Apresentação/Introdução:

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) são doenças crônicas de grande impacto na saúde pública, tanto pelo risco aumentado de complicações cardiovasculares quanto pelos custos associados ao seu tratamento. A atenção básica tem papel crucial na prevenção e controle dessas condições, mas enfrenta desafios como a adesão inadequada ao tratamento e a dificuldade em manter o seguimento regular dos pacientes. Diante desse cenário, surgiu a necessidade de criar estratégias que incentivem a participação ativa dos pacientes na gestão da sua saúde, promovendo um cuidado personalizado e eficaz. Com base nisso, implementou-se um modelo de carteirinha de saúde para acompanhamento sistemático, inicialmente voltado para pacientes hipertensos e diabéticos, com ênfase na estratificação do risco cardiovascular. A iniciativa demonstrou êxito e foi ampliada para incluir outros grupos, como homens, mulheres e idosos, considerando necessidades específicas de cada população. Essa abordagem busca garantir um cuidado longitudinal e estruturado, favorecendo a adesão ao tratamento e prevenindo complicações futuras.

Objetivos:

O principal objetivo do projeto foi fortalecer a adesão ao tratamento e ao acompanhamento clínico de pacientes hipertensos e diabéticos, garantindo um seguimento regular na atenção básica conforme a estratificação de risco cardiovascular pelo Escore de Framingham. Com isso, buscou-se a redução de eventos cardiovasculares adversos e uma melhora nos indicadores de controle da HAS e DM, beneficiando não apenas os pacientes, mas também a gestão municipal, uma vez que o Programa Previne Brasil vincula repasses financeiros ao desempenho nos indicadores de saúde. Além disso, almejou-se promover a integração do cuidado multiprofissional, reforçando o papel da equipe de saúde na prevenção e manejo das doenças crônicas. O projeto também teve como meta ampliar a estratégia para outras condições que requerem monitoramento contínuo, como rastreamento de doenças prevalentes e exames periódicos, assegurando um acompanhamento personalizado e longitudinal.

Metologia:

Para viabilizar um acompanhamento estruturado, foi desenvolvida uma tabela que contém informações essenciais sobre o paciente, como nome, comorbidades e classificação de risco cardiovascular. A tabela foi organizada com um cronograma anual, permitindo que os profissionais de saúde registrassem as condutas planejadas para cada período, além de anotar procedimentos e exames realizados. Os pacientes passaram a sair das consultas com o próximo atendimento agendado, garantindo a continuidade do cuidado conforme as recomendações clínicas. O modelo também incentivou a interação multiprofissional, possibilitando que diferentes profissionais acompanhassem o histórico do paciente e colaborassem na construção do plano terapêutico. Com base nos resultados positivos iniciais, a metodologia foi expandida para atender outros grupos populacionais. Para homens, incluiu-se um espaço exclusivo para registro de exames de PSA; para mulheres, um campo destinado a exames preventivos e mamografias; e, para idosos, uma seção voltada ao acompanhamento da saúde óssea.

Resultados:

Os resultados obtidos demonstraram avanços significativos na adesão dos pacientes ao acompanhamento clínico. Observou-se uma maior frequência dos retornos agendados, reduzindo interrupções no tratamento de HAS e DM. A nova abordagem também melhorou o engajamento dos pacientes no autocuidado, reforçando a importância da consulta de enfermagem e do acompanhamento multiprofissional. O modelo estruturado proporcionou uma visibilidade clara sobre a saúde do paciente, tanto para ele quanto para a equipe de saúde, permitindo ajustes precoces nas condutas terapêuticas quando necessário. Como consequência, houve avanço nos indicadores de saúde relacionados à HAS e ao DM, impactando positivamente nos resultados do Programa Previne Brasil. A experiência também favoreceu a expansão do modelo para outras patologias e necessidades específicas, como monitoramento de exames periódicos e rastreamento de doenças prevalentes. Dessa forma, elaborou-se a carteirinha de saúde do adulto como uma ferramenta versátil e adaptável, fortalecendo o cuidado preventivo e a organização dos serviços de saúde.

Conclusões:

A melhoria dos indicadores de saúde depende diretamente da implementação de estratégias eficazes na atenção primária, especialmente no acompanhamento de doenças crônicas. A carteirinha de saúde do adulto demonstrou ser uma ferramenta eficaz na promoção da corresponsabilidade entre pacientes e profissionais de saúde, garantindo um seguimento mais estruturado e um cuidado personalizado. A adesão ao modelo permitiu maior integração da equipe multiprofissional e maior engajamento dos pacientes, refletindo na melhora da qualidade assistencial e na redução de complicações evitáveis. Além disso, a estratégia mostrou-se flexível e passível de ampliação para outras condições clínicas, contribuindo para a eficiência do sistema de saúde. Assim, a gestão individualizada da saúde torna-se mais concreta e eficaz, garantindo melhor qualidade de vida aos pacientes e otimizando o uso dos recursos na atenção básica.

Palavras-chave:

saúde do idoso. fortalecimento. adesão. APS

Autores

ISABELA DE JESUS FERNANDES CASTRO