Apresentação/Introdução:

A Portaria GM/MS nº 635, datada de 22 de maio de 2023, estabelece um incentivo financeiro e de custeio para as equipes multidisciplinares na atenção básica, promovendo uma atuação integrada e complementar às equipes da atenção primária à saúde. Este documento representa uma continuidade e um aprimoramento das iniciativas iniciadas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF), proporcionando um trabalho integrado com as equipes e uma aproximação maior com a população, por meio da realização de ações conjuntas. Este marco histórico apresenta tanto potencialidades quanto desafios significativos em sua implementação. Embora o cuidado multidisciplinar já fosse uma realidade no município, sua prática ocorria de forma fragmentada, com a atuação de profissionais especializados sem um diálogo contínuo com as Equipes de Estratégia da Saúde da Família (ESF). Em virtude da diversidade de equipamentos e da extensão territorial, optou-se pela modalidade E-Multi Ampliada, que abrange dez equipes da atenção básica. A equipe no município de Álvares Machado é composta por uma médica geriatra, quatro psicólogos, duas nutricionistas, duas assistentes sociais, duas farmacêuticas, duas fisioterapeutas e duas enfermeiras. A amplitude das atividades desenvolvidas e a fragmentação do cuidado observada no território impõem desafios consideráveis para a implementação eficaz dos serviços multidisciplinares na Atenção Básica.

Objetivos:

– Implementar atendimento multidisciplinar aos pacientes com doenças crônicas não-transmissíveis do município; – Elaboração conjunta de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS); – Suporte às Estratégias de Saúde da Família (ESF) do município; – Superar a fragmentação do cuidado; – Promover longitudinalidade do cuidado

Metologia:

A metodologia foi estruturada em etapas que visam garantir um atendimento integral aos pacientes acamados e domiciliados sob acompanhamento fisioterapêutico. Inicialmente, o grupo de trabalho identificou esses pacientes, considerando a natureza crônica de suas condições de saúde e a necessidade de um cuidado abrangente. Para a organização das atividades, a equipe foi dividida em dois grupos, E-Multi 1 e E-Multi 2, conforme a delimitação territorial. A avaliação inicial foi realizada em domicílio por uma equipe multidisciplinar fixa, composta por médica, psicólogos e nutricionistas. Com base nessa avaliação, foi elaborado um plano de cuidado individualizado, definindo os profissionais envolvidos no acompanhamento, com o objetivo de promover um cuidado contínuo que incluísse a participação dos familiares e da rede de apoio. Adicionalmente, foram realizadas discussões periódicas de casos em rede, envolvendo profissionais das ESFs e membros das equipes multidisciplinares. Essas discussões foram essenciais para a troca de experiências e a construção de estratégias de intervenção mais eficazes. Em função das condições clínicas e socioeconômicas dos pacientes, solicitou-se a participação de representantes do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), visando uma abordagem mais integrada no cuidado.

Resultados:

Após as avaliações iniciais dos pacientes, identificou-se uma dificuldade no acompanhamento periódico. Para solucionar essa questão, foram desenvolvidas cinco estratégias gerais de cuidados, que incluíram saúde mental, suporte familiar, declínio cognitivo, cuidados oncológicos e cuidados paliativos. Com isso, definimos os profissionais envolvidos e a frequência dos atendimentos. Observou-se também a fragilidade do vínculo entre as equipes e as ESFs, o que impactava a integralidade do cuidado ao paciente. Para melhorar essa situação, realizamos várias reuniões com a gestão e as equipes, alinhando as estratégias e condutas com os profissionais de referência na Atenção Básica. Com a melhoria do vínculo entre os profissionais, as equipes de ESF começaram a solicitar atendimentos multidisciplinares também em ambiente ambulatorial, ampliando o escopo de atuação para além do domicílio. Foram elaborados PTSs em colaboração com os equipamentos do SUAS e da RAPS, reconhecendo a importância da discussão dos casos e da utilização dessa ferramenta por todas as equipes envolvidas. Ações de educação em saúde foram iniciados nas ESFs e na Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) do município; foi encontrada resistência, em especial, nos trabalhos em grupo, com baixa adesão da população. Novas estratégias têm sido planejadas para o ano de 2025, incluindo ações coletivas incluídas no Programa Saúde na Escola e novas abordagens para atividades coletivas.

Conclusões:

O trabalho sobre os desafios e êxitos na implementação da E-Multi em Álvares Machado apresenta um panorama complexo, mas promissor, para a atenção multidisciplinar à saúde. A concretização do atendimento multidisciplinar a pacientes com doenças crônicas não-transmissíveis foi um passo significativo, embora tenha enfrentado barreiras como a fragmentação do cuidado. A elaboração conjunta de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) e o diálogo entre as Estratégias de Saúde da Família (ESF) foram fundamentais para superar essa fragmentação, promovendo uma abordagem mais integrada do cuidado. No entanto, desafios persistem, como a fragilidade do vínculo entre as equipes, impactando a qualidade do diálogo e o planejamento das ações. Para garantir a continuidade da E-Multi, é crucial promover ações que incentivem a adesão da população, especialmente nas atividades em grupo, e manter a comunicação constante entre as equipes e a gestão, ajustando as estratégias conforme as necessidades da população.

Palavras-chave:

E-multi; atenção básica; integralidade; cuidado

Autores

FERNANDO ALCANTUD SOUZA, MARILIA FERRUZZI EDERLI, MAISA DUARTE PINHEIRO