Apresentação/Introdução:

Considerando a prevalência das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecerem na primeira semana após o parto (Ministério da Saúde, 2005), e a baixa cobertura do acompanhamento puerperal e de puericultura em tempo oportuno, o Município de Guaíra vem se empenhando desde outubro de 2022 no processo de implantação e fortalecimento do processo de transição efetiva e continuidade do cuidado Materno Infantil através do dispositivo Alta Responsável, entre a Santa Casa e a Atenção Básica. Na busca por estratégias que superassem os desafios como a falta de planejamento em rede, a precariedade da qualidade de alta dos pacientes, elevadas taxas de reinternação, comunicação escassa entre profissionais de saúde, utilizou-se da implementação da Transição do Cuidado Materno Infantil entre a Santa Casa e a Atenção Básica. Esse processo, viabilizou articulação, diálogo entre as equipes e serviços, e o monitoramento das puérperas e recém-nascidos evitando a descontinuidade e a fragmentação do cuidado em rede, em tempo oportuno. Diante dessas questões, implantar da transição segura do cuidado, tornou-se uma meta. A Santa Casa de Barreto, referência para as gestantes de Alto Risco, apresentou-se como uma parceira potente e decisiva nesse processo de implementação da linha materno infantil. O apoio, a troca de conhecimentos, de tecnologias, arranjos, saberes e práticas, viabilizou e fortaleceu a Rede Materno Infantil de Guaíra.

Objetivos:

Objetivo Geral: Garantir acesso, efetividade e integralidade da linha de cuidado Materno Infantil. Objetivos Específicos: 1- Prevenir situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal especialmente na primeira semana após o parto; 2- Fortalecer a comunicação e o trabalho multidisciplinar e intersetorial; 3- Implantar o acompanhamento e a continuidade do cuidado das gestantes, puérperas e recém-nascidos entre as equipes e Unidades de Saúde envolvidas; 4- Instituir e monitorar planilha de acompanhamento das altas entre a Instituição Hospitalar e a Atenção Básica como ferramenta, dentre as estratégias de comunicação em rede integrada de cuidados; 5- Registrar série histórica para avaliação e análise das ações desenvolvidas.

Metologia:

O projeto buscou por referências de processo de trabalho que demonstrassem a efetividade na comunicação entre os serviços hospitalares e Atenção Básica. A Santa Casa de Barretos apresentou-se como uma referência em relação Alta Responsável Materno Infantil, e disponibilizou profissionais que contribuíram no processo intervenção e implementação da efetiva transição e continuidade do cuidado Materno Infantil entre os Serviços Hospitalares e a Atenção Básica do Município de Guaíra, através de visitas in loco, rodas de conversa e treinamentos de assistência humanizada às gestantes, puérperas e recém-nascidos, para as equipes municipais e hospitalar, assim como, ofertou o compartilhamento da planilha de monitoramento desenvolvida pela plataforma “REDCAP”. A implantação dessa ferramenta permitiu que a Santa Casa de Guaíra e a Santa Casa de Barretos, informe as Estratégias de Saúde da Família (ESF) sobre todas as suas respectivas gestantes que realizaram o parto em suas dependências para realização do agendamento binômio mãe-bebê. A ESF então, realiza o acompanhamento inicialmente através da visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde, antes da consulta agendada, onde verifica as condições de saúde e social, como estão nesta nova fase e essas informações são compartilhadas com a equipe, que se necessário realizam intervenções oportunas. Além disso, alimentam a planilha com as respectivas informações dando ciência a Unidade Hospitalar sobre a continuidade do cuidado realizado.

Resultados:

Atualmente todas as puérperas e seus familiares, recebem cuidado e acolhimento humanizado com orientações sobre o puerpério, amamentação, cuidados básicos com o recém-nascido e seguimentos: agendamento da primeira consulta de puerpério para a mãe, de puericultura, teste do pezinho e primeiras vacinas para o RN. O intuito é que a puérpera se sinta acolhida para esclarecer dúvidas e preparada para buscar ajuda em caso de intercorrências, inclusive ciente de todos os serviços disponíveis na linha de cuidado materno infantil. A continuidade do cuidado na rede se fortaleceu com a garantia da visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde na primeira semana de alta, promovendo o acolhimento familiar e o lembrete dos agendamentos, isso vem reduzindo a taxa de absenteísmo na primeira consulta de puerpério e puericultura. Além disso, o acompanhamento constante realizado pela equipe multidisciplinar da ESF, possibilita a identificação precoce das situações de risco, aumentando a qualidade de vida dessa população e consequentemente reduzindo as taxas de morbidade e mortalidade. Os benefícios encontrados no processo desenvolvido, se mostraram tão vantajosos que a Santa Casa de Guaíra e Atenção Básica iniciaram uma expansão da Alta Responsável para os pacientes vulneráveis, onde é realizada uma consulta multidisciplinar e intersetorial presencial em véspera de alta, onde são discutidas as fragilidades e as necessidades do paciente, com intuito de evitar a descontinuidade do cuidado.

Conclusões:

O avanço do Município em trabalhar com promoção e prevenção em saúde em sistema de rede, modelo este preconizado pelo SUS, é um grande ganho para a população, uma vez que, os munícipes deixam de sofrer com os agravos decorrentes da fragmentação do cuidado, do ficar “perdido” na rede, assim como de uma cultura populacional curativa. Vale ressaltar que a inserção do Agente Comunitário de Saúde é de participação ativa e tem se demonstrado como um aliado indispensável para a sustentação do processo. O próximo passo é realizar a série histórica, transformando a análise qualitativa dos resultados em análise quantitativa, de modo a disseminar para trabalhadores, gestores e usuários, os efeitos e impactos do investimento na transição e continuidade do cuidado.

Palavras-chave:

Transição de cuidado Materno Infantil em Rede

Autores

KENIA DE LIMA SILVA, MONIQUE DIAS RIBEIRO, EDMARA CÂNDIDA TAVARES, MARIA DA CONCEIÇÃO VIANA PEREIRA, IVANA CLEMENTE DE CASTRO, ELÂNIA MARIA FERREIRA E FERREIRA