Apresentação/Introdução:

A hipertensão e o diabetes mellitus são doenças de alta prevalência entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A atenção a pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) requer um seguimento longitudinal e coordenado para reduzir internações evitáveis e a morbimortalidade destes agravos. Nesse contexto, foi identificado na Rede Assistencial da Supervisão Técnica de Saúde de Vila Maria/Vila Guilherme (RASTS VM/VG) a necessidade de monitorizar e qualificar o itinerário dos hipertensos e diabéticos que utilizam os serviços da Rede de Urgência e Emergência (RUE) do território, buscando melhorar a captação, o acesso e o acompanhamento destes pacientes mais vulneráveis na Atenção Primária à Saúde (APS). Essa estratégia se aliou à intenção de ampliação da agenda da telemedicina em APS de nossa Central de Telessaúde, associada aos Consultórios Digitais das Unidades Básicas de Saúde (UBS). Foi então projetado e estruturado o SIRA (Sistema de Integração RUE / APS) para estabelecer um fluxo assistencial inovador, utilizando estratégias de Telessaúde (Callcenter e Telemedicina) como ferramentas de integração entre a RUE e a APS, favorecendo a continuidade do cuidado dos pacientes hipertensos e diabéticos. O processo de formulação iniciou-se em julho de 2024 e culminou com a elaboração e modelagem do fluxo e do Sistema Informatizado SIRA, e início da aplicação prática com um piloto de unidades da APS em fevereiro deste ano (2025).

Objetivos:

– Desenvolver um sistema informatizado conectando os diversos serviços e setores envolvidos, garantindo fidelidade, uniformidade e sistematização de dados, favorecendo a governança clínica e gestão baseada em evidências; – Assegurar o acesso oportuno à APS para pacientes com HAS e DM atendidos na RUE, evitando a descontinuidade do cuidado; – Ampliar o uso da telemedicina na APS para fortalecer a coordenação do cuidado e o vínculo com as UBS de referência utilizando os Consultórios Digitais; – Implementar um fluxo estruturado de busca ativa, triagem e atendimento remoto, garantindo adesão e manejo adequado dos pacientes portadores de HAS e DM; – Melhorar a monitorização dos pacientes e dos indicadores de desempenho no cuidado aos hipertensos e diabéticos do território.

Metologia:

O SIRA foi desenvolvido em etapas, iniciando-se pela revisão conceitual com estruturação de cadeia de valor e mapa de processos, seguida de planejamento do fluxo assistencial, associado ao desenvolvimento e programação do Sistema. As principais ações de desenvolvimento foram: – Elaboração de cadeia de valor e mapa de processos pela gerência médica e assessoria técnica (julho de 2024); – Estabelecimento dos fluxos através de reuniões com gerência médica, coordenação de enfermagem, e demais interessados (representantes dos equipamentos da RUE e gerentes e Responsáveis Técnicos médicos e de enfermagem das UBS do território – agosto e setembro de 2024); – Desenvolvimento pela assessoria técnica, de todo a programação do sistema, banco de dados e telas de acesso, acompanhamento e interação para os diversos serviços e setores envolvidos, segundo itinerário terapêutico estabelecido para o paciente e os fluxos e indicadores propostos (agosto de 2024 a janeiro de 2025); – Treinamento da Upa e Hospital de referência do território para utilização do sistema e inserção de dados (outubro de 2024); – Início da inserção de dados dos pacientes com HAS e DM que utilizaram os serviços de urgência e emergência do território (novembro de 2024); – Treinamento do Callcenter e telemédicos para utilização do sistema (dezembro de 2024); – Estruturação e análise dos dados inseridos para qualificação das informações e definição de unidades da APS envolvidas no piloto de ação (dezembro de 2024).

Resultados:

Como resultado principal foi desenvolvido o sistema SIRA, que cria “filipetas” de registro para cada paciente e apresenta telas de interação em cada serviço e setor envolvido, conforme fluxo a seguir: – Inserção de dados dos pacientes com DM e HAS que realizaram atendimento na UPA ou Hospital de referência do território; – Busca ativa e triagem administrativa dos pacientes inseridos no sistema, com oferta e agendamento de teleconsulta, realizada por um CallCenter estruturado; – Acolhimento dos pacientes agendados nas recepções das Unidades Básicas de Saúde com conferência da agenda do SIRA; – Acolhimento de enfermagem na UBS de referência para orientação, aferições e avaliação prévias à teleconsulta; – Realização de teleconsulta médica com agendamento final de retorno presencial; – Finalização da avaliação de enfermagem com entrega e orientação de documentos gerados no teleatendimento. O sistema permitirá ainda o monitoramento mensal de uma série de indicadores assistenciais e de processos, tanto gerais quanto por UBS: – Hiperutilizadores da RUE; – Taxa de retorno na RUE; – Número de pacientes encaminhados da RUE; – Proporção de pacientes contatados pelo Callcenter; – Proporção de pacientes contatados com atraso de acompanhamento na APS (> 6 meses); – Número e proporção de pacientes agendados para Teleatendimento; – Proporção de agendamentos de teleatendimento em até uma semana; – Taxa de absenteísmo; – Número de Otimizações de prescrição.

Conclusões:

A concepção e desenvolvimento do SIRA contou com a colaboração ativa das referências técnicas e gestores de todas as unidades envolvidas, com os quais foram realizadas diversas reuniões para alinhamento de processos e garantia do engajamento e da eficácia do fluxo assistencial proposto. Assim, buscou-se não apenas assegurar a continuidade do cuidado entre diferentes níveis de atenção, mas também fortalecer o vínculo entre os pacientes e as unidades de saúde de referência, promovendo uma gestão mais integrada e eficiente das condições crônicas na nossa rede assistencial. Importante destacar que a agenda do projeto tem como próxima etapa, a implementação do SIRA e início da aplicação prática em um piloto de unidades da APS do território, a partir de fevereiro deste ano (2025). Nesse sentido, pretende-se que em breve possam ser apresentados resultados concretos vinculados aos indicadores descritos. Como horizontes, temos a possibilidade de ampla expansão do modelo e sistema para o cuidado de outras doenças crônicas e condições específicas que se utilizam da RUE, como doenças respiratórias, síndromes coronarianas, e agravos de saúde mental, aplicando os mesmos princípios de teleassistência e coordenação do cuidado.

Palavras-chave:

Cuidado; paciente

Autores

RODRIGO ALVES DE FIGUEIREDO, ANA PAULA MANSANO, SÍLVIA HELENA RONDINA MATEUS, MARILIA MELO DAMASCENO, IVAN LIMA SANTANA, JOÃO LADISLAU ROSA, PAULO ROGERIO GIMENEZ