Apresentação/Introdução:

Segundo a RDC n° 36/2013, o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde. É função primordial do NSP a integração das diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde. Isto é, o paciente necessita estar seguro, independente do processo de cuidado a que ele está submetido. Ainda, consiste em tarefa do NSP, promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos ao paciente. A equipe técnica do NSP também é responsável pela gestão de riscos relacionados à assistência à saúde que é fundamental para identificação, mapeamento e elaboração de estratégias para minimizar os riscos e os danos que por ventura venham a ocorrer, otimizando a alocação de recursos financeiros, bem como evitando prejuízos decorrentes de aquisições de produtos e medicamentos com desvios de qualidade, em não conformidade com o descritivo de aquisição ou em não conformidade com a regulação sanitária. Sendo assim, o ponto relevante do desenvolvimento desse importante trabalho é o aumento significativo da segurança de pacientes, profissionais e, consequentemente da rede primária de atenção à saúde do município de Ribeirão Preto.

Objetivos:

Descrever a experiência e o impacto da atuação na assistência à saúde do Núcleo de Segurança do Paciente da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto (NSPac – SMS – RP) através das ações do Plano de Segurança do Paciente de 2021 a 2024.

Metologia:

Criação do NSPac-SMS-RP, aprovação do Regimento Interno e nomeação dos membros oficializada através de portarias publicadas no Diário Oficial do Município. Definição da área de abrangência (68 unidades de saúde) nas quais tem a função de planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Segurança do Paciente, adequado às características e necessidades da rede municipal de saúde. Elaboração e revisão bianual do Plano de Segurança do Paciente (PSP). Criação em 2021 do Serviço de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente com lotação de profissionais especialistas na área, fato que contribuiu para a estruturação do NSPac, revisão do PSP da rede municipal, na construção e análise das comunicações de risco advindas dos órgãos reguladores, assim como, na análise de notificações relacionadas a produtos/equipamentos para a saúde, terapia medicamentosa, saneantes e eventos assistenciais de forma geral, com foco em melhorias de processos de trabalho e fortalecimento/revisão/elaboração de protocolos com vistas a aprimorar a segurança assistencial dispensada a pacientes e oferecida pelos profissionais de saúde, estimulando a participação ativa dos usuários durante a assistência à saúde. Visitas técnicas nas unidades com objetivo de desenvolver um trabalho pro ativo na detecção de situações de risco e não conformidades diante de legislações e diretrizes vigentes, com acompanhamento junto aos supervisores das ações a serem implementadas para as adequações necessárias.

Resultados:

Elaboração/revisão do PSP/protocolos/Fluxos de Ações/Comunicação de Riscos; Notivisa/VigiMed para repassar informações à ANVISA. Análise das notificações identificando causa raiz, falhas ativas/latentes e melhorias dos pontos críticos. Aumento de 10700% dos eventos notificados, o que não significa aumento de falhas, mas oportunidade de identificar fragilidades fortalecendo barreiras para evitar incidentes e EAs, além de possibilitar controle de qualidade dos produtos adquiridos pela SMS, refinando informações de qualificação de fornecedores/fabricantes para compras futuras, evitando perdas financeiras decorrentes de aquisições com desvio de qualidade (DQ), viabilizando ressarcimentos/trocas de lote que permitiram que a SMS recuperasse mais de 175 mil reais advindos de substituições de produtos com DQ, possibilitando o uso eficaz e seguro por profissionais e usuários. Alertas/Resoluções ANVISA: início em 2022 (validação fluxos de comunicação) contribuindo para vigilância pós comercialização. Visitas: aprimorados checklists, embasados na legislação vigente, boas práticas, prevenção de infecções, segurança do paciente, comunicações internas de adequações de processos de trabalho e padronização de relatórios resposta acompanhados via processos digitais. Eventos anuais para sensibilização/conscientização da cultura de segurança; participação ativa na elaboração/revisão/publicação de protocolos e reuniões mensais com os integrantes do NSP e áreas de interface sempre que necessário.

Conclusões:

A importância do Serviço de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente vai além do cumprimento da legislação; ele é crucial para a prevenção de eventos assistenciais que podem resultar em danos ao paciente, como erros de medicação, infecções e falhas relacionadas a assistência à saúde. Esses eventos não apenas colocam em risco a vida e o bem-estar dos pacientes, mas também podem acarretar sérias consequências legais e financeiras para as instituições de saúde. Um sistema de gerenciamento de riscos eficaz ajuda a minimizar essas ocorrências, protegendo tanto usuários de serviços de saúde quanto profissionais e instituições. Além disso, contribuem ativamente na vigilância pós comercialização de produtos sob regulação sanitária, na qualificação de fornecedores e consequentemente na qualidade dos insumos utilizados na assistência. Portanto, além de ser uma obrigação legal, investir na segurança do paciente é uma estratégia crucial para garantir a sustentabilidade e o sucesso a longo prazo dos serviços de saúde.

Palavras-chave:

segurança do paciente, notificação, evento adverso

Autores

ANDRÉA CRISTINA SOARES VENDRUSCOLO, JÉSSICA CORDEIRO MENEZES, MARIA DE FÁTIMA PAIVA BRITO