Apresentação/Introdução:

O Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha (HMFMPR) tem como meta institucional a qualidade e segurança do paciente em todas as fases do cuidado. Para tanto, se faz necessário compreender os riscos e perigos inerentes existentes na instituição. Entendemos que rotineiramente os pacientes são expostos às tecnologias em saúde e às intervenções dos profissionais, estando sujeitos aos eventos adversos, erros e aos incidentes, sendo responsabilidade da instituição identificar tais situações, fazer as tratativas necessárias e dar publicidade as informações. Com base nessa premissa a gestão de risco do hospital realiza a identificação, mapeamento e acompanhamento das atividades, baseado em uma política preventiva, corretiva com foco na redução de danos, promovendo e articulando a implantação/implementação de protocolos, fluxos e treinamentos através dos incidentes notificados em busca da qualidade da assistência.

Objetivos:

Ampliar a notificação de eventos adversos e melhorar a qualidade e segurança do paciente a partir da gestão dos eventos ocorridos no HMFMPR no ano de 2024. Promover a cultura de segurança através do envolvimento de todos os profissionais de saúde na identificação e notificação de eventos adversos.

Metologia:

No ano de 2023 o NSP fez a implementação do formulário online para notificação de eventos adversos, substituindo os papéis anteriormente utilizados, tal estratégica facilitou o acesso das equipes ao instrumento de notificação. No início de 2024 houve divulgação em massa para as equipes e treinamento sobre a finalidade de notificação dos eventos. Todos os eventos recebidos são lidos, compilados em uma tabela de Excel e avaliados pela equipe de gerenciamento de risco, para posterior direcionamento aos coordenadores ou a análise técnica do núcleo de segurança. Os incidentes são classificados de acordo com a classificação da OMS, e utilizamos a ferramenta dos 5 porquês para identificar a causa raiz do evento. Os eventos classificados como graves e catastróficos são investigados e tratados pelo NSP utilizando o protocolo de Londres. A gestão de risco realiza e emite relatório situacional trimestralmente, com os principais indicadores, esses dados são apresentados nas reuniões do Núcleo de Segurança do Paciente e são compartilhados por e-mail com os diretores e gerentes do hospital. Esse relatório permite as diretorias e gerências acompanhar e conhecer os principais incidentes que ocorrem no HMFMPR.

Resultados:

Como resultado e reflexo do fortalecimento do trabalho realizado pelo NSP, bem como a implementação de notificação via formulário online com divulgação do QRCODE, simplificando o processo, em 2024 atingimos nosso maior número de notificações desde 2013, com o total de 4851 notificações, representado um aumento de 124% em relação ao ano de 2023. O aumento expressivo demonstra que as ações realizadas para ampliar a notificação foram eficazes e que existe uma cultura de segurança implantada. Nosso objetivo agora é qualificar os eventos notificados, com maior esclarecimento as equipes sobre o que de fato se configura evento, pois uma grande parte das notificações são decorrentes de comportamento profissional. Outra estratégia proposta é a criação de um canal de compliance, para que tais demandas sejam tratadas de forma mais adequada, além da elaboração de boletins trimestrais para a gestão a vista nas unidades com os principais incidentes notificados e as ações realizadas. Com base nos eventos adversos ocorridos identificou-se a necessidade de implantar protocolos e realizar treinamentos e junto com a comissão de educação em 2024 foram realizados 8 treinamentos em massa, contando com a participação expressiva das equipes, com um média de 900 participantes por treinamento. Tal iniciativa representa ação base para garantir conhecimento aos colaboradores para que executem práticas seguras, pautadas em protocolos institucionais e que garantem segurança ao paciente e ao colaborador.

Conclusões:

A gestão de eventos adversos é um processo contínuo que exige o envolvimento de todos os membros da equipe, desde os trabalhadores da linha de frente até a alta gestão. Ao implementar uma gestão eficaz de eventos adversos, estes podem reduzir o número de incidentes, melhorar a segurança do paciente, fortalecer a confiança e promover uma cultura de segurança positiva. É fundamental que a gestão de eventos adversos seja vista como uma oportunidade de aprendizado e melhoria contínua dos processos de trabalho.

Palavras-chave:

qualidade, segurança do paciente, gestão de risco

Autores

LUCILENE MARTINS BARBOSA DE LIMA RUIZ, ANGÉLICA ALVES RODRIGUES, DALVA PEREIRA PACHECO, CARLA XAVIER GOMES LINS