Apresentação/Introdução:

De acordo com a reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, que coloca a qualificação da gestão da informação como fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população e, a estratégia e-SUS APS, com o objetivo de apoiar informatização qualificada do Sistema Único de Saúde (SUS) em busca de um SUS eletrônico (e-SUS), entende-se como essencial a correta alimentação das informações do atendimento prestado aos usuários. Com relação ao prontuário odontológico, o registro detalhado do histórico do paciente permite que informações sobre sua saúde bucal, como histórico de doenças, tratamentos realizados, medicamentos em uso, alergias, entre outros auxiliem no acompanhamento da evolução do paciente ao longo do tempo. Serve também como base para o planejamento do tratamento odontológico, auxiliando o dentista a identificar as necessidades do paciente e acompanhar a evolução do tratamento ao longo das consultas. Facilita a comunicação entre diferentes profissionais de saúde, permitindo que informações relevantes sejam compartilhadas de forma clara e organizada. O registro correto das informações no prontuário contribui para a segurança do paciente, garantindo que os procedimentos realizados sejam adequados e seguros, e evitando erros decorrentes de informações desatualizadas ou incompletas. A partir do monitoramento dos serviços odontológicos, constatou-se a necessidade de realinhar os registros dos cirurgiões-dentistas nos prontuários físicos

Objetivos:

Salientar a importância do preenchimento correto dos prontuários odontológicos físicos e digitais, já que são essenciais para garantir a qualidade, segurança e eficácia dos cuidados prestados aos pacientes, além de ser uma prática ética e legalmente exigida.

Metologia:

Foram organizadas reuniões que abordassem as principais falhas observadas e a partir das referências consultadas, ressaltando o estabelecimento do preenchimento de prontuário a partir do ideal estabelecido pelos Conselhos Federal e Regional de Odontologia. Os itens apontados como fundamentais foram amplamente explanados na reunião, sendo eles: identificação do profissional; informações do paciente; ficha de anamnese; queixa principal; história médica; história odontológica; exame físico; odontograma; estado atual; tratamento proposto; plano e tratamento; consentimento esclarecido. A ficha clínica física deve conter data, evolução e intercorrências, assinatura do paciente e do dentista a cada atendimento. Os conteúdos essenciais que não podem ser negligenciados durante a anamnese, a necessidade de assinatura pelo paciente, a descrição dos achados dos exames físico e complementares no prontuário, o estabelecimento do diagnóstico na ficha e a evolução do caso com possíveis intercorrências. Quanto ao prontuário eletrônico, os profissionais foram orientados a incluir os procedimentos pertencentes à tabela SigTap, para que a base de dados do Ministério da Saúde pudesse ser alimentada corretamente, bem como outras informações importantes para a continuidade do cuidado. Os profissionais envolvidos foram convidados a responder questionário com perguntas abertas e fechadas sobre o tema após terem o conhecimento do assunto.

Resultados:

O preenchimento adequado do prontuário é uma exigência legal e ética, sendo considerado um documento importante para comprovação de procedimentos realizados, em caso de auditorias, processos judiciais ou reclamações. Os dentistas afirmaram que as orientações realizadas foram importantes para sua prática clínica. A gestão pode perceber uma melhora nos relatos dos atendimentos realizados por toda a rede de saúde no prontuário eletrônico, bem como a ampliação dos procedimentos realizados e exportados para a base de dados do Ministério da Saúde. O prontuário eletrônico, quando devidamente preenchido facilita o entendimento dos demais profissionais pertencentes á rede de saúde, contribuindo para a continuidade do cuidado.

Conclusões:

As orientações e reuniões realizadas foram fundamentais para conscientizar os cirurgiões-dentistas sobre a importância do registro correto das informações. O preenchimento do prontuário a partir do ideal estabelecido pelo conselho de classe com itens essenciais foi enfatizado. Os resultados mostraram que as orientações contribuíram para a prática clínica e segurança jurídica dos dentistas. Adotar estratégias que promovam o uso do prontuário eletrônico, além de contribuir para a continuidade do cuidado na rede de saúde, poderá produzir melhoria da qualidade assistencial, da produtividade e resolutividade do atendimento, garantir maior segurança na assistência prestada, além de fortalecer a Estratégia de Saúde Digital 2020-2028 que, até 2028 espera que todos os procedimentos realizados por profissionais de saúde do setor privado, público e da saúde suplementar estejam disponíveis no Conecte SUS. As informações armazenadas poderão apoiar a avaliação e revisão de protocolos assistenciais, inclusive possibilitando a estruturação de novas linhas de cuidado para que a integralidade da atenção em saúde ganhe forma. Há a necessidade de avançar na certificação digital de seu sistema de prontuário eletrônico municipal.

Palavras-chave:

Prontuário odontológico, Saúde Bucal.

Autores

Juliane Húngaro de Carvalho, Eliane Cristina Gava Pizi, Daniel de Lima Botero, Kathia Mitiyo Miura Ferreira, Renata Simões Baptista Brochini de Paiva