Apresentação/Introdução:

As doenças crônicas não transmissíveis, especialmente a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus, representam um dos maiores desafios para a Atenção Primária à Saúde (APS), devido à sua alta prevalência, impacto na qualidade de vida e risco de complicações. A fragmentação do cuidado, o uso inadequado de medicamentos e a baixa adesão às mudanças no estilo de vida contribuem para o descontrole clínico desses pacientes. Diante desse cenário, tornou-se necessária a implantação de um modelo de cuidado continuado, centrado no paciente, com atuação multiprofissional e acompanhamento longitudinal. A experiência relatada surge como resposta à necessidade de qualificar o cuidado ofertado, fortalecer o vínculo com os usuários e ampliar o monitoramento clínico, visando melhores desfechos em saúde, redução de complicações e promoção da autonomia do paciente no autocuidado.

Objetivos:

Implantar e consolidar um modelo de acompanhamento longitudinal para pacientes hipertensos e diabéticos na APS; ampliar a estratificação de risco; qualificar o uso de medicamentos; promover o controle glicêmico e pressórico; estimular mudanças no estilo de vida; reduzir o uso inadequado de insulina; fortalecer o cuidado multiprofissional; e melhorar os indicadores clínicos e assistenciais relacionados às doenças crônicas.

Metologia:

A experiência foi desenvolvida entre janeiro de 2024 e dezembro de 2025 na UBS Jardim Aurora. Inicialmente, realizou-se a estratificação dos pacientes com hipertensão e diabetes, com base em critérios clínicos e laboratoriais. Em 2024, 162 usuários foram estratificados, número que ampliou para 763 em 2025. Organizou-se um fluxo de cuidado continuado envolvendo enfermagem, nutricionista, farmacêutica e equipe médica. Foram realizadas consultas periódicas, educação em saúde, revisão do uso de medicamentos, elaboração de calendários posológicos individualizados e identificação de erros no uso das medicações. Implementou-se acompanhamento nutricional, incentivo à prática de atividade física, ajustes terapêuticos e monitoramento regular de parâmetros clínicos. Pacientes em uso de insulina passaram por avaliação sistemática para adequação ou retirada, quando possível, com base em controle glicêmico seguro.

Resultados:

Observou-se expressivo aumento no número de pacientes acompanhados: de 162 estratificados em 2024 para 763 em 2025. Houve melhora na adesão ao tratamento, redução de erros no uso de medicamentos e maior compreensão do regime terapêutico, especialmente após a implantação dos calendários posológicos. O acompanhamento multiprofissional favoreceu mudanças no estilo de vida, com melhora nos hábitos alimentares e aumento da prática de atividade física. Registrou-se avanço significativo no controle glicêmico, possibilitando a retirada segura do uso de insulina em parte dos pacientes, sem prejuízo clínico. A integração entre os profissionais fortaleceu o cuidado continuado, ampliou o vínculo com os usuários e qualificou o monitoramento clínico, refletindo em melhores indicadores de saúde e maior autonomia dos pacientes.

Conclusões:

A experiência demonstrou que o cuidado longitudinal, estruturado e multiprofissional, é fundamental para o manejo efetivo das doenças crônicas na APS. O aumento expressivo da estratificação evidencia maior organização do processo de trabalho e ampliação do acesso qualificado. A integração entre os profissionais, aliada à educação em saúde, ao uso racional de medicamentos e ao estímulo a hábitos saudáveis, promoveu melhores desfechos clínicos e fortaleceu o protagonismo do paciente. O modelo adotado mostra-se replicável e sustentável, contribuindo para a redução de complicações, racionalização de recursos e consolidação de uma atenção centrada na pessoa, contínua e resolutiva.

Palavras-chave:

acompanhamento longitudinal

Autores

CAROLLINE SCANFERLA VIEIRA, DANIEL FERREIRA OLIVEIRA DOS SANTOS, TATIANA MACEDO SANTOS RODRIGUES, THAIS RAMOS DE MELO BARRETO, ANDREZA VASSALO DOS ANJOS