Apresentação/Introdução:

Viver na rua sem acesso a direitos básicos é um duro cenário que vemos diariamente. Mas como viver nas ruas sem sequer acesso à própria realidade? Como garantir o direito à saúde de munícipes em Situação de Rua com Transtorno Mental Grave e Persistente (TMGP), marcados por delírios, alucinações e/ou com prejuízos significativos na crítica da realidade e no autocuidado? E destas, a pergunta que nos fazemos mais pertinente ao cotidiano do Sistema Único de Saúde (SUS): Qual o limite da Equidade? O Consultório na Rua de Santo André (eCR) iniciou suas atividades em 2013, subordinado à Coordenadoria de Saúde Mental, a partir de uma equipe oriunda da Unidade de Redução de Danos (URD), esses trabalhadores reuniam ampla experiência em saúde mental, infectologia e na linguagem das ruas e mantiveram elevada sensibilidade para identificar Transtornos Graves e Persistentes (TMGP) em Pessoas em Situação de Rua (PSR) e sendo potencializados pela adição de um veículo exclusivo, equipe de enfermagem e médicos generalistas, desenvolveu estratégias singulares de cuidado ao longo do tempo, especialmente nos casos com maior gravidade clínica e psíquica. Optou-se por relatar esta experiência por reconhecermos que, ao longo desse percurso, foi possível alcançar um grau significativo de efetividade no cuidado, mesmo diante de situações-limite, sustentadas pelas articulações em rede e pela persistência do cuidado territorial e longitudinal, típicos da Atenção Básica.

Objetivos:

Priorizar a pactuação do cuidado com o protagonismo do usuário, respeitando sua autonomia, singularidade e os tempos possíveis impostos pelo sofrimento psíquico; Garantir o acesso e coordenação do cuidado em saúde, de forma equânime, a pessoas em Situação de Rua com Transtornos Mentais Graves e Persistentes, mesmo que o munícipe deseje permanecer na rua; Articular e garantir através da eCR, o cuidado em rede, pautado no respeito, na segurança, na liberdade e nos princípios da redução de danos; Elaborar protocolo para situações extremas em que o limite ético-operacional do cuidado no território exija intervenção protetiva, com critérios e fluxos para internações involuntárias em caso de risco iminente, sem ruptura de vínculo e após esgotadas as tentativas de manejo territorial, em estrita observância à Lei 10.216/01; Consolidar a atuação integrada entre Consultório na Rua, SAMU, Emergência Psiquiátrica e CAPS, garantindo a continuidade do cuidado pós-crise e o seguimento longitudinal.

Metologia:

Pessoas com quadros psicóticos ou depressivos graves em situação de rua tendem ao isolamento, dificultando sua localização caso os atendimentos sejam restritos a pontos fixos ou a grandes aglomerações. Para encontrá-las, é fundamental o monitoramento territorial e parcerias com serviços que atuam nos territórios, como Abordagem Social, equipes de ESF, SAMU e CAPS. Ao identificar alguém com TMGP, a eCR segue o fluxo de aproximação progressiva para estabelecer vínculo, escuta qualificada, levantamento de informações clínicas e sociais, atendimentos e pactuação de retorno, respeitando o tempo e limites impostos pelo sofrimento psíquico. Essa aproximação e cuidado pode levar meses. Caso tenha indicação e/ou desejo, o munícipe é acompanhado ao CAPS, Centro POP, UPA ou Emergência Psiquiátrica, mantendo-se sempre seguimento longitudinal e persistência no cuidado. Se relatado atendimento prévio em serviços de saúde ou assistência social, são realizados contatos interinstitucionais para troca de informações e visitas compartilhadas. Aprimorando a efetividade e longitudinalidade, em março de 2025, fez-se uma formação e intercâmbio entre profissionais da eCR e dos CAPS Adulto, inspirado no “Projeto Percursos Formativos na RAPS” do Ministério da Saúde (MS) e também foi incorporada a eCR uma psiquiatra para atender na rua e que já atendia em CAPS e Hospital Regional, ampliando a capacidade diagnóstica, o manejo medicamentoso e a resolutividade do cuidado, mesmo que integralmente na rua.

Resultados:

Em 2014, ocorreu o 1º caso de internação involuntária de uma PSR em delírio grave, sem autocuidado e em risco iminente. A experiência evidenciou fragilidades da rede, com limitações na atuação do SAMU e da Emergência Psiquiátrica, falta de participação do CAPS e perda do seguimento pós-alta pela eCR resultando na ruptura do cuidado e revelando a ausência de fluxos. Após essa experiência, nos 2º e 3º casos extremos em 2017 e 2019, envolvemos a Coordenação de Saúde Mental, passando aos CAPS a condução da internação e do acompanhamento. Historicamente, em outros 15 casos de elevada gravidade, foi possível, após meses de cuidado territorial e articulação com os CAPS, garantir cuidado contínuo; em 8 deles, inclusive, o cuidado intensivo ocorreu sem passagem pela Emergência Psiquiátrica, com acesso direto à Hospitalidade Integral dos CAPS. Com uma rede mais amadurecida, em 2025, após anos sem casos extremos, foi realizado atendimento intensivo do usuário F. na rua, com múltiplas estratégias ao longo de 6 meses, mas foi necessária a internação involuntária, realizada de forma articulada entre os serviços, respeitosa, possibilitando a discussão de um fluxo assistencial acompanhada pela eCR e CAPS. Hoje a eCR acompanha nas ruas 35 pessoas com TMGP, correspondendo a 3,74% das 936 acompanhadas em 2025. Dessas, 3 não estão referenciadas em CAPS e sequer possuem identidade confirmada; 9 iniciaram tratamento e estão em abandono; 22 estão vinculadas aos CAPS e 1 ao CAPS Infantojuvenil.

Conclusões:

Estudos apontam prevalência de TMGP em 3% na população adulta brasileira e em 3 a 5% na mundial, demonstrando que estamos no caminho certo e a importância de sustentarmos esse cuidado com equidade. Vale salientar que mesmo com profissionais do SAMU capacitados pelo MS em atendimentos psiquiátricos, emergiram preocupações legítimas quanto à banalização da internação involuntária, exigindo pactuações que garantiram que seu uso é excepcional e segue à Lei 10.216/01. Embora a equidade seja um princípio estruturante do SUS, são nítidos os limitadores quando a alocação diferenciada de recursos e a organização da rede, orientadas à redução das iniquidades, começam a tensionar princípios como universalidade, integralidade e sustentabilidade. Mas essa experiência demonstra que esse limite não é fixo nem abstrato, e sim construído cotidianamente a partir da pactuação entre equipes, da corresponsabilização da rede e do compromisso ético com o cuidado em liberdade. Em Santo André, notamos há alguns anos, que esse limite pode ser expandido enquanto seguirmos ampliando articulações e criando arranjos para ofertar mais cuidado àqueles que historicamente menos acessam seus direitos básicos, reafirmando o SUS como uma política de Justiça Social.

Palavras-chave:

eCR, Transtorno Mental Grave e Persistente.

Autores

ANTONIO RINALDO PAGNI, AGATHA DA SILVA LIMA BOTIAS, BARBARA NASCIMENTO PUERTAS, CLAUDEMILSON JOSÉ DO NASCIMENTO, GRACIELA JANAÍNA DA SILVA, LUCINÉIA VIANA, JOSÉ FÉLIX DE OLIVEIRA, MARIA DO CARMO DO NASCIMENTO DIAS, MÁBILA RODRIGUES, KARLUANA NUNES ENDLICH