Apresentação/Introdução:

A transição de cuidados do ambiente hospitalar para outros pontos da Rede de Atenção à Saúde constitui um momento crítico, especialmente para a população idosa, caracterizada por comorbidades, polifarmácia, fragilidade clínica e vulnerabilidades sociais. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), falhas nesse processo estão diretamente associadas a eventos adversos, descontinuidade do cuidado, baixa adesão terapêutica e reinternações evitáveis, gerando impacto assistencial, social e econômico para a gestão municipal. Diante do acelerado envelhecimento populacional e da necessidade de fortalecimento da integralidade e coordenação do cuidado, foi desenvolvido e implementado, a partir de agosto de 2023, um protocolo estruturado de transição de cuidados para pacientes idosos hospitalizados na enfermaria de geriatria do HMCC, no município de São Paulo. A experiência envolveu médicos residentes, equipe multiprofissional e apoio da gestão local, com foco na qualificação do processo de alta hospitalar e na articulação com a rede assistencial do território. A iniciativa está alinhada aos princípios do SUS — universalidade, equidade, integralidade e controle social — ao promover cuidado centrado no usuário, reduzir iniquidades no acesso à informação e fortalecer a continuidade do cuidado no pós-alta, beneficiando diretamente pacientes idosos, familiares e os serviços da rede municipal de saúde.

Objetivos:

Implementar e consolidar um protocolo de transição de cuidados para pacientes idosos hospitalizados, no momento da alta hospitalar, visando o fortalecimento da integralidade do cuidado e apoio à gestão municipal na redução de reinternações evitáveis e eventos adversos. Como objetivos específicos, busca-se: padronizar o processo de alta hospitalar; aprimorar a comunicação entre os serviços hospitalares e a rede de atenção básica e especializada; promover maior adesão medicamentosa e terapêutica; reduzir riscos de iatrogenias; aumentar a segurança do paciente idoso; e estimular a replicabilidade do protocolo em outras especialidades e serviços da rede municipal.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência de caráter descritivo, desenvolvido no contexto da enfermaria de clínica médica em clínica médica, com implementação inicial na enfermaria de geriatria do HMCC. O protocolo foi elaborado a partir de revisão narrativa da literatura, diretrizes nacionais e análise da prática assistencial local, sendo estruturado em formato de checklist de fácil aplicação. O instrumento contempla 12 itens considerados essenciais para uma transição segura do cuidado, a saber: resumo de alta; definição do destino pós-alta; reconciliação medicamentosa; encaminhamentos assistenciais; orientações não farmacológicas; disponibilização de exames realizados; aviso formal de alta; contato médico com a unidade receptora; vigilância epidemiológica; comunicação com familiares e cuidadores; manejo de sonda enteral; e cuidados com sonda vesical de demora (ANEXO). O protocolo é aplicado pelos médicos residentes e assistentes responsáveis pelos pacientes idosos, com participação da equipe multiprofissional e arquivado no prontuário médico. Como estratégia de institucionalização e apoio à gestão, o material foi impresso e distribuído aos médicos, acompanhado de orientação prática para uso sistemático no momento da alta hospitalar.

Resultados:

A implementação do protocolo resultou em maior organização e padronização do processo de alta hospitalar de pacientes idosos, com qualificação das informações repassadas aos usuários, familiares e serviços da rede de atenção. Observou-se melhora significativa na comunicação interprofissional e interinstitucional, redução de falhas relacionadas à prescrição e aos encaminhamentos, além de maior clareza quanto às responsabilidades de cada ponto da rede no pós-alta. De forma qualitativa, a experiência demonstrou potencial para redução de reinternações evitáveis, aumento da adesão terapêutica e maior sensação de segurança por parte dos pacientes idosos e cuidadores. Do ponto de vista da gestão municipal, o protocolo mostrou-se uma ferramenta estratégica para organização do cuidado, racionalização de recursos e fortalecimento da integração entre hospital e território.

Conclusões:

A experiência evidencia que a adoção de um protocolo estruturado e de fácil aplicação para a transição de cuidados do paciente idoso é uma estratégia eficaz para qualificar a assistência ao idoso no município. A iniciativa contribui para a integralidade do cuidado, redução de riscos assistenciais, fortalecimento da coordenação da rede e apoio à gestão na tomada de decisões relacionadas à segurança do paciente no momento da alta hospitalar e à eficiência do sistema. Como perspectiva futura, propõe-se a ampliação do protocolo para outras enfermarias e especialidades, bem como a realização de avaliações quantitativas de impacto, especialmente sobre taxas de reinternação e eventos adversos. A experiência reforça o papel do programa de residência em clínica médica como espaço de inovação, educação permanente e fortalecimento das práticas de gestão do cuidado no SUS.

Palavras-chave:

Transição do cuidado, alta hospitalar, idoso

Autores

SUELI LUCIANO PIRES