Apresentação/Introdução:

Esta experiência apresenta a organização da gestão do cuidado do paciente JBS com Paralisia Cerebral, Epilepsia e alterações comportamentais significativas, acompanhado pela rede de atenção à saúde do município. O caso evidencia alta complexidade clínica e vulnerabilidade familiar, agravadas por barreiras de acesso e dificuldades de deslocamento. A demanda emergiu a partir de manifestação em Ouvidoria sobre dificuldade na renovação de receita de anticonvulsivante, evidenciando lacunas na coordenação assistencial e risco de descontinuidade terapêutica. Frente a isso, estruturou-se um Projeto Terapêutico Singular (PTS) com articulação entre APS, Atenção Especializada, CAPS e CER IV, visando cuidado contínuo, integral e centrado no paciente. A iniciativa reforça os princípios do SUS – integralidade, equidade e humanização, promovendo articulação da rede, redução de barreiras assistenciais, suporte familiar qualificado e melhoria da qualidade de vida do paciente.

Objetivos:

Fortalecer a gestão do cuidado por meio de estratégia integrada, garantindo acompanhamento contínuo e multiprofissional, controle clínico efetivo, manejo das alterações comportamentais e adesão terapêutica. Promover articulação entre APS, atenção especializada, saúde mental e reabilitação, organizando fluxos e agendamentos compatíveis com as condições do paciente. Apoiar o cuidador, prevenir descompensações clínicas e consolidar o PTS como ferramenta estratégica de coordenação, monitoramento e avaliação do cuidado.

Metologia:

A metodologia baseou-se na construção do PTS com abordagem interdisciplinar e intersetorial. Inicialmente, realizou-se levantamento das necessidades clínicas, comportamentais e sociais do paciente, considerando histórico médico, uso contínuo de anticonvulsivantes e contexto familiar. Foi promovida reunião ampliada com APS, Atenção Especializada, CAPS, CER IV e gestão do cuidado, incluindo a cuidadora, para pactuação de responsabilidades e definição de ações. Foram implementadas visitas domiciliares mensais, acompanhamento multiprofissional, matriciamento em saúde mental, tratamento odontológico no CEO e monitoramento periódico do quadro clínico. Estabeleceu-se reavaliação trimestral, garantindo continuidade, integralidade e corresponsabilização das equipes.

Resultados:

A implementação do PTS resultou em melhora significativa do comportamento do paciente, redução da agressividade, estabilidade das relações familiares e ausência de crises epilépticas durante o acompanhamento. As visitas domiciliares fortaleceram vínculo com a equipe da APS e facilitaram monitoramento clínico. O matriciamento pelo CAPS aprimorou o manejo comportamental e ofereceu suporte efetivo à cuidadora. O tratamento odontológico foi concluído com sucesso, ampliando a resolutividade das demandas assistenciais. A articulação intersetorial consolidou a continuidade do cuidado, preveniu desassistência e promoveu segurança, humanização e qualidade no atendimento.

Conclusões:

A experiência evidencia que a gestão integrada do cuidado transforma trajetórias de pacientes crônicos complexos, tornando o atendimento mais resolutivo, seguro e humanizado. O PTS mostrou-se ferramenta estratégica de planejamento, monitoramento e avaliação, fortalecendo articulação entre APS, atenção especializada e saúde mental. O protagonismo da APS na coordenação do cuidado e o acompanhamento contínuo reforçam a importância da integração em rede para superar fragmentações assistenciais, garantindo qualidade de vida, segurança e efetividade do SUS.

Palavras-chave:

Gestão do cuidado, PTS, Rede de Atenção

Autores

ELISABETE ZANATA, MARIA TEREZA SILVA, DANYELA CASADEI DONATELLI, PATRICIA ROMANO TOME, THAIS OLIVEIRA FELICIANO