Apresentação/Introdução:

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma das principais condições crônicas de alto custo e elevada morbimortalidade no SUS. Em Piracicaba (SP), antes de 2021, predominava modelo reativo: encaminhamentos tardios, início não planejado de hemodiálise via urgência, baixa proporção de Diálise Peritoneal (DP) e fragmentação entre APS e Nefrologia. Esse cenário comprometia a integralidade do cuidado, ampliava internações evitáveis, aumentava gastos com transporte sanitário intermunicipal e restringia a autonomia dos usuários. A partir de 2021, a Secretaria Municipal de Saúde, em parceria com a Santa Casa (referência SUS) e DRS X, reestruturou a DRC como linha de cuidado prioritária da rede municipal. A estratégia integrou APS, ambulatório especializado e hospital, organizou protocolos clínicos, qualificou a regulação e expandiu a DP como modalidade domiciliar estratégica. A experiência beneficiou diretamente pessoas com DRC estágios 3B–5, suas famílias e equipes da APS, promovendo cuidado longitudinal, equidade no acesso e uso mais eficiente dos recursos públicos.

Objetivos:

Objetivo Geral: Reorganizar a DRC como linha de cuidado estruturada no SUS municipal, promovendo transição de modelo hospitalocêntrico para cuidado integrado e planejado. Objetivo Específico: ○ Implantar ambulatório estruturado de DRC com estratificação de risco e protocolos baseados em diretrizes internacionais ○ Ampliar início planejado de terapia renal substitutiva ○ Expandir a Diálise Peritoneal como estratégia de cuidado domiciliar ○ Qualificar regulação e comunicação entre níveis de atenção ○ Reduzir internações evitáveis e deslocamentos intermunicipais ○ Implantar monitoramento sistemático de indicadores assistenciais e de gestão.

Metologia:

A experiência foi estruturada como projeto de governança clínica municipal: • Organização do ambulatório de DRC com protocolos padronizados (TFG estimada, albuminúria, estratificação KDIGO), critérios transparentes de encaminhamento e contrarreferência estruturada à APS. • Requalificação da regulação municipal, priorizando pacientes de alto risco e reduzindo encaminhamentos inadequados. • Reestruturação do programa de DP com equipe multiprofissional dedicada, critérios clínico-sociais de elegibilidade e programa sistematizado de educação do paciente e família. • Implantação de educação permanente para APS sobre rastreamento, nefroproteção e critérios de encaminhamento. • Monitoramento contínuo de indicadores: pacientes acompanhados em DRC, proporção de DP/HD, modalidade de início de TRS e intercorrências. • A governança foi compartilhada entre gestão municipal e serviço contratado, com reuniões periódicas de avaliação e devolutiva de resultados.

Resultados:

A experiência promoveu mudança estrutural no cuidado da DRC no município. ✓ Ampliação significativa do número de pacientes acompanhados ambulatorialmente em estágios avançados. ✓ Aumento da proporção de inícios planejados de terapia renal substitutiva. ✓ Crescimento sustentado da Diálise Peritoneal na rede SUS local, elevando sua participação relativa entre as modalidades de TRS. ✓ Manutenção de indicadores de segurança (ex.: taxas de peritonite dentro dos parâmetros recomendados). ✓ Redução de internações por descompensações evitáveis. ✓ Diminuição da necessidade de deslocamentos intermunicipais para hemodiálise. ✓ Houve qualificação dos encaminhamentos da APS e fortalecimento do cuidado compartilhado. Relatos de usuários apontam maior autonomia, conforto e segurança com a modalidade domiciliar.

Conclusões:

A experiência demonstra que a organização da DRC como linha de cuidado estruturada é capaz de transformar desfechos clínicos, organizacionais e financeiros no SUS municipal. Ao substituir lógica reativa por cuidado planejado e integrado, promoveu-se universalidade (acesso ampliado), integralidade (cuidado contínuo), equidade (priorização por risco) e eficiência no uso de recursos públicos. A expansão da Diálise Peritoneal consolidou modelo mais humanizado, domiciliar e sustentável. Essa experiência é replicável em municípios de médio porte com APS estruturada e serviço de referência, desde que baseada em pactuação, indicadores e corresponsabilização entre gestão e prestador. Trata-se de mudança sistêmica que fortalece a gestão municipal do SUS e reafirma a capacidade transformadora do cuidado em rede, proporcionando um EnvelheSer com dignidade.

Palavras-chave:

Doença Renal Crônica Diálise Peritoneal APS SUS

Autores

ALEX GONÇALVES, SARAH MAZUTTI HORTENSE