Apresentação/Introdução:

Dentro do processo de Regionalização da Saúde do Estado de São Paulo, a Região de Saúde dos Lagos, pertencente ao DRS II Araçatuba e composta por 12 municípios, priorizou como problema “Falta de Oferta e Acesso aos Exames e Cirurgias de Média e Alta Complexidade”. Dentre as questões identificadas, a desorganização na Atenção Primária foi apontada como tema prioritário a ser trabalhado na matriz de problemas da Regionalização. Neste contexto, a área técnica da Atenção Básica da Secretaria do Estado da Saúde de SP articulou uma parceria por meio do CONASS, para execução do PROADISUS – “A organização da Atenção Ambulatorial Especializada em rede com a Atenção Primária à Saúde ”, como uma resposta a demanda regional para o fortalecimento da Rede de Atenção em Saúde. A linha de cuidado escolhida para ser o fio condutor deste processo foi das condições crônicas, com foco na hipertensão e no diabetes, por estar relacionada com as principais complicações que demandam exames e cirurgias de média e alta complexidade e também sendo a segunda principal causa de morte na região. Neste cenário, a atenção básica, que é a ordenadora da rede, desempenha papel fundamental na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças. Contudo, a desorganização do acesso nas unidades de saúde impacta no fluxo de atendimento, resultando em encaminhamentos desnecessários e assim, em longas esperas para acesso aos serviços de média e alta complexidade.

Objetivos:

Observa-se que muitos pacientes com condições crônicas não recebem o tratamento necessário em tempo hábil, agravando suas condições clínicas e aumentando a agudização dos casos e o agravamento da condição crônica. (MS,2017; Mendes,2019. Nesse sentido, o PlanificaSUS busca fortalecer o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) e Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) na organização da Rede Atenção Saúde (RAS) no SUS, apoiando a secretaria estadual e as municipais na identificação de desafios, analisando os resultados e propondo melhorias para a qualidade dos serviços de saúde.

Metologia:

A implantação do projeto no território ocorreu junto aos gestores municipais para apresentação desta nova metodologia, posteriormente foi apresentada aos demais membros da equipe e aos prefeitos municipais, que assinaram um termo de compromisso, garantindo a implantação e funcionamento da Planificação em seus municípios. Na fase de planejamento foram elaborados/discutidos metas e indicadores para serem executadas durante o primeiro ciclo de melhoria, no período de junho a novembro/2024. As metas pactuadas para serem realizada no período de 3 meses foram: Realizar e/ou atualizar o cadastro de 100% da população; Aplicar e atualizar a Escala de Vulnerabilidade Familiar (EVFAM) para estratificação de risco familiar em 100% das famílias; Identificar/ Atualizar 100% das subpopulações de hipertensos e diabéticos; Realizar a estratificação de risco de 70% dos hipertensos e diabéticos; Concomitantemente, AME Andradina, que é referência para os municípios que estão participando do projeto do PlanificaSUS, iniciou um processo de autoavaliação da carteira de serviços com foco nos crônicos. A estratificação de risco em diferentes níveis (baixo, médio e alto) de complexidades das condições crônicas de saúde e vulnerabilidade possibilitará a reorganização do sistema, a partir da real necessidade de saúde dos usuários, em vez de gestão da oferta, tornando assim o cuidado mais qualificado e eficaz.

Resultados:

O primeiro resultado é a melhoria na comunicação em rede, a qualificação do processo de discussão coletiva, uma maior e melhor capacidade para definir estratégias e pactuações entre o DRS, gestores municipais, e o prestador de serviço. Outra mudança, foi à adoção da EVFAM, já implementada e que desenvolveu novas habilidades e atitudes entre os agentes comunitários de saúde (ACS), permitindo a identificação das fragilidades nas famílias e desencadeando ações que envolvem toda a equipe em um trabalho intersetorial. Além disso, a atualização dos cadastros familiares possibilitou identificar as subpopulações de hipertensos e diabéticos no território, sendo este um grupo que apresenta características específicas, exigindo uma abordagem diferenciada para o manejo e tratamento adequado. Simultaneamente está sendo aplicada a estratificação de risco envolvendo todos os usuários da linha de cuidado escolhida. Mediante analise das metas pactuadas, observa-se que 70,84% das famílias já estão com risco estratificado, 100% da subpopulação de HAS/DM foram identificadas e nesse novo ciclo a meta é concluir a estratificação de risco individual, permitindo que os profissionais da equipe compreendam a gravidade das condições crônicas desses indivíduos, possibilitando priorizar e compartilhar o cuidado com a AAE, sobretudo daqueles que necessitam de cuidados mais intensivos, bem como contribuir para uma reorganização do acesso à saúde, com base nas reais necessidades da população.

Conclusões:

O PlanificaSUS é um movimento contínuo de mudanças envolvendo a APS e AAE durante os 3 anos (2024 a 2026). Atualmente, o projeto continua sendo desenvolvido através de workshops e oficinas tutoriais, que compreendem encontros mensais, até a finalização do primeiro ciclo de melhoria, com término em novembro de 2024, com envolvimento gestores e tutores apoiados por consultores do Instituto Albert Einstein e técnicos do DRS 2 Araçatuba. Na sequência, iniciou-se um novo ciclo de melhoria com a inclusão de novos processos e pactuando novas metas, sendo que o ambulatório de especialidade desenvolva as ações seguindo o modelo PASA- Ponto de Atenção Secundaria Ambulatorial, onde os usuários com risco estratificado como alto e muito alto risco tenha o cuidado compartilhado com a equipe da APS, que apoiado pelo ambulatório realize o cuidado com segurança e dessa forma traduzir em resultados favoráveis a essa subpopulação.

Palavras-chave:

Regionalização, PlanificaSUS, Reorganização.

Autores

ALINE FIORI DOS SANTOS FELTRIN, THALES BEZERRA DE ALCANTARA, ANA CAROLINA COVOLO BRAGA, DANIELE CATELAN