Apresentação/Introdução:

Com o fortalecimento do projeto de transição efetiva e continuidade do cuidado Materno Infantil implementado pela Santa Casa de Misericordia de Guaíra e a Atenção Básica do Município de Guaíra em 2022, observou-se a potencialidade e os benefícios do trabalho em rede, levando os atores a aprofundar a conexão estabelecida, surgindo a ideia da criação do projeto Alta Qualificada – Pacientes Graves em 2024, onde os pacientes aptos para alta hospitalar que adquiriram quaisquer dependencias de práticas assistenciais, parciais ou totais, temporária ou permanente, em decorrencia das patologias sofridas, também passariam por um processo de transição de cuidado, porém, diferente do Cuidado Materno Infantil, essa transição é iniciada presencialmente, com o paciente ainda no leito de internação, onde os profissionais da Atenção Primária vão até o Hospital para acolher e conhecer a nova demanda do paciente, havendo tempo hábil para elaborar o Projeto Terapeutico Singular e assistir o paciente e capacitar seus familiares para enfrentar a nova realidade, garantindo o continuidade do cuidado.

Objetivos:

Garantir a continuidade do cuidado na Atenção Básica. Proporcionar a integralidade no cuidado, qualidade e vida e fortalecimento da rede de apoio ao paciente portador de dependência de prática assistencial domiciliar. Minimizar a agudização das condições clínicas sensíveis a Atenção Básica. Reduzir as reinternações. Fortalecer a comunicação e o trabalho multidisciplinar e intersetorial.

Metologia:

O projeto é desenvolvido pelas equipes multiprofissionais da Santa Casa de Misericórdia de Guaíra e da Atenção Básica do Município, onde após o paciente portador de quaisquer dependências de práticas assistenciais domiciliares estar apto a receber alta hospitalar, se realiza reunião intersetorial na Unidade de Internação, com a presença do agente de saúde e o enfermeiro/gerente da Atenção Básica, onde a equipe hospitalar multiprofissional discorre sobre a internação do paciente desde a sua chegada ao hospital até o presente momento, detalhando sobre todas as comorbidades, patologias, sequelas e prognóstico do mesmo, são elucidadas as dúvidas dos profissionais da Atenção Básica que após estarem informados do caso clinico realizam visita compartilhada ao leito, iniciando acolhimento do paciente e da família, após a visita é entregue aos profissionais da Atenção Básica o resumo de alta, cópia de receitas e encaminhamentos necessários, assim ao retornarem a Unidade Básica de Saúde realizam o Projeto Terapêutico Singular com agendamento de visita domiciliar de Enfermagem para o primeiro ou segundo dia após a alta para assistência e educação assistencial aos familiares/cuidadores, consulta médica domiciliar ainda na primeira semana de alta, acompanhamento sistemático pelo Agente de Saúde e agendamento de visita domiciliar pela Equipe Multidisciplinar (e-Multi) quando necessário, garantindo o acolhimento e acompanhamento integral do paciente e familiares.

Resultados:

Foi observado com o início do projeto, que os pacientes em alta hospitalar apresentam dependência de pratica assistencial domiciliar obtiveram maior facilidade de adaptação a nova rotina no domicilio em relação aos pacientes anteriores ao projeto, os familiares/cuidadores relatam se sentirem mais seguros em executar as ações necessárias após as orientações em loco realizadas pelos profissionais da Equipe de Atenção Primaria a Saúde, onde se tornam capazes de acompanhar a evolução do paciente e a identificar sinais e sintomas de possíveis complicações, buscando ajuda quando necessário, esse conjunto promove a qualidade de vida dessa população, consequentemente reduz as complicações de saúde e reinternações, fortalecendo ainda mais a confiança da comunidade nas Equipes de Atenção Básica e os vínculos entre os próprios familiares. Na equipe vislumbramos o entusiasmo em exercer o protagonismo em articular a continuidade do cuidado reafirmando o papel da Atenção Básica em ser a coordenadora de cuidado, uma vez que o paciente que já era nosso, volta para nós com as ações já estruturadas. Enquanto equipe intersetorial é vivenciado o entrosamento nos diferentes níveis de atenção, com discussão de condutas e sugestões entre os serviços criando um novo ambiente de conhecimento clinico e de autoconhecimento, trazendo uma nova realidade onde as críticas se tornaram construção de um espaço que traz as fragilidades e potencialidades de cada serviço, complementando o tratamento do paciente.

Conclusões:

A garantia do cuidado seguro, integral e eficaz está na capacidade das equipes de Atenção Básica e Hospitalar em executar um trabalho em rede e entender que o paciente é de todos e que havendo uma comunicação clara e segura entre os serviços o resultado é transformador, o paciente estará acolhido, bem assistido e a família preparada e fortalecida para enfrentar a nova realidade com apoio, segurança e efetividade. A transição do Cuidado por meio da Alta Responsável garante que o paciente não se perca no caminho entre os serviços, evitando a interrupção do cuidado. Assim os profissionais da Atenção Básica de Guaíra vem sendo empoderados e capacitados, afim de se sentirem seguros e preparados para desenvolver projetos terapêuticos de educação assistencial personalizados para a demanda de cada paciente, atendendo ainda as necessidades e fragilidades dos familiares/cuidadores, tendo autonomia para promover articulações intersetoriais, garantindo equidade e integralidade no cuidado conforme preconiza o Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave:

Alta Responsável, Transição de cuidado.

Autores

KÊNIA DE LIMA SILVA, MONIQUE DIAS RIBEIRO, CERVANTES DA SILVA GARCIA, EDMARA CANDIDA TAVARES