Apresentação/Introdução:

O envelhecimento populacional tem ampliado a pressão sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo em municípios de pequeno porte, onde a elevada prevalência de condições crônicas, sofrimento psíquico e vulnerabilidades sociais intensifica a busca por serviços especializados e hospitalares. Em Charqueada-SP, cerca de 3.902 pessoas idosas estão cadastradas na rede municipal, representando 25,1% da população. Esse cenário evidenciou fragmentação do cuidado, baixa articulação entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), aumento de encaminhamentos, sobrecarga da atenção especializada e prejuízo à funcionalidade e autonomia dos usuários. Diante dessa realidade, a Atenção Primária à Saúde (APS) estruturou um modelo integrado de regulação territorial do cuidado à pessoa idosa, fundamentado na intersetorialidade, no apoio matricial e na organização territorial das ações. A APS assumiu o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS, com foco na qualificação do acesso, ampliação da resolutividade e gestão racional da demanda especializada. A experiência envolveu pessoas idosas entre 60 e 91 anos, predominantemente mulheres, residentes em áreas urbanas e rurais, com baixa escolaridade e renda e dependentes do SUS. Os participantes foram organizados em duas coortes (Turma 1 e Turma 2), em estudo intencional quase-experimental, com monitoramento pré e pós-intervenção, entre setembro de 2022 e julho de 2025, com continuidade em 2026.

Objetivos:

Objetivo Implementar e avaliar um modelo integrado de cuidado e regulação territorial à pessoa idosa, voltado à preservação da funcionalidade, prevenção de agravos, qualificação da regulação assistencial, redução da demanda especializada e otimização dos recursos da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Objetivos Específicos Realizar rastreamento clínico, cognitivo, emocional e funcional; desenvolver intervenções multiprofissionais com apoio matricial e educação permanente; fortalecer o acompanhamento longitudinal e o cuidado compartilhado na RAS; estimular vínculos familiares, comunitários e participação social; reduzir agravos associados à perda de autonomia; e reorganizar fluxos assistenciais, diminuindo encaminhamentos desnecessários, internações e demandas de média e alta complexidade.

Metologia:

Metodologia Estudo quase-experimental, longitudinal, com acompanhamento Pré e Pós avaliação, realizado entre setembro de 2022 e julho de 2025, com continuidade em 2026, envolvendo 155 idosos (Turma 1: n=100; Turma 2: n=55). A intervenção foi estruturada como um modelo integrado de cuidado e regulação territorial, sustentado por três pilares: articulação intersetorial (saúde, assistência social, esporte e cultura), apoio matricial técnico-pedagógico às equipes da APS e organização territorial das ações. Foram realizados rastreamentos clínicos, cognitivos, emocionais e funcionais, seguidos de oficinas semanais de estimulação cognitiva, práticas corporais e integrativas, educação em saúde e fortalecimento de vínculos. A avaliação incluiu indicadores quantitativos e relatos qualitativos após 3 a 6 meses.

Resultados:

Observou-se estabilidade das condições neurodegenerativas, indicando preservação da funcionalidade e prevenção do declínio cognitivo. Na Turma 1, houve resolução de 100% dos casos de ideação suicida (n=5) e de abuso financeiro (n=12), redução de 66,07% da depressão (n=57) e 79,02% da ansiedade (n=48), controle de 62,09% da hipertensão (n=49), redução de 68,02% das dores crônicas (n=22) e eliminação do isolamento social. Na Turma 2, verificou-se redução de 80,95% das queixas de memória (n=42), controle de 76,92% da hipertensão (n=13), redução de 80,95% da depressão (n=21) e 75% das dores crônicas (n=16). Os resultados foram acompanhados por melhora do bem-estar emocional, ampliação da socialização e maior participação comunitária. Como desdobramento, implantou-se e institucionalizou-se o Centro de Convivência da Melhor Idade Ativa (CCMIA), com 275 inscritos e cerca de 200 atendimentos semanais, além do Programa Memória em Movimento, no Centro de Estimulação e Reabilitação da Memória (CERM). O modelo integrado reduziu a demanda especializada, encaminhamentos e internações, organizou fluxos assistenciais e otimizou recursos, fortalecendo a resolutividade da APS como coordenadora da RAS.

Conclusões:

Considerações Finais Os resultados demonstram que o modelo integrado de regulação territorial do cuidado, coordenado pela APS, constitui uma estratégia inovadora, de baixo custo, sustentável e altamente replicável para municípios de pequeno porte. A reorganização da rede permitiu reduzir a demanda especializada, qualificar o acesso, otimizar recursos e ampliar a resolutividade do sistema. A experiência evidencia que a gestão do envelhecimento no SUS exige a superação do cuidado fragmentado, por meio da integração entre saúde, proteção social e dispositivos comunitários, promovendo autonomia, funcionalidade e participação social. O modelo contribui para uma RAS mais eficiente, humanizada e orientada à gestão do cuidado, consolidando a APS como eixo estruturante da regulação assistencial.

Palavras-chave:

APS, RAS, pessoa idosa, funcionalidade, regulação

Autores

MARIA ADELAIDE DOS SANTOS, VERA LUCIA M. REIS ASSUNÇÃO, JACINTA MENDES VIEIRA, MARCELA JULIANA PUPIN GONÇALVES