Apresentação/Introdução:

O presente relato descreve o processo de fortalecimento da articulação da Atenção Primária à Saúde (APS) com a Rede de Atenção à Saúde (RAS) e da gestão do trabalho no cuidado às pessoas com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) no município de Nantes. No cotidiano do município, eram recorrentes situações que evidenciavam a fragmentação do cuidado: usuários encaminhados ao hospital sem retorno estruturado à APS; alterações terapêuticas realizadas na atenção especializada sem comunicação à equipe de referência; dificuldades de transporte que resultavam em absenteísmo e descontinuidade do acompanhamento. A participação no Projeto “Hipertensão e Diabetes na Atenção Básica”, coordenado pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, possibilitou reconhecer esses desafios como estruturais e compartilhados por outros municípios. O projeto propôs a discussão sobre redes de atenção, articulação intersetorial e gestão do trabalho a partir da realidade local, oferecendo apoio institucional para reorganização dos processos. Paralelamente, a equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) vivenciava desafios internos relacionados à comunicação, definição de papéis, resistência a mudanças e escassez de espaços coletivos de diálogo. Diante desse cenário, a gestão municipal optou por enfrentar de forma integrada tanto a articulação externa com a rede quanto a qualificação das relações e da organização do trabalho no interior da equipe.

Objetivos:

Organizar e qualificar a articulação da APS com a Rede de Atenção à Saúde e com recursos do território no cuidado às pessoas com HAS e DM, ao mesmo tempo em que se fortalece a gestão do trabalho da equipe da ESF, no contexto do projeto estadual. Especificamente, buscou-se: – Mapear os serviços envolvidos na linha de cuidado de HAS e DM; – Identificar gargalos nos fluxos de encaminhamento e contrarreferência; – Pactuar estratégias mais seguras de comunicação entre os pontos de atenção; – Integrar a estratificação de risco e o Projeto Terapêutico Singular (PTS) às decisões sobre encaminhamentos; – Construir acordos internos sobre convivência, reuniões periódicas e divisão de responsabilidades na equipe.

Metologia:

Entre maio e novembro de 2025, foram realizados encontros temáticos orientados pelo Termo de Referência do projeto estadual, envolvendo gestão e equipe da ESF. Inicialmente, foi elaborado um fluxograma descritivo do percurso de um usuário com hipertensão descompensada — desde o domicílio até a Unidade Básica de Saúde (UBS), eventual encaminhamento ao hospital e posterior retorno ao território. A partir dessa linha do cuidado, foram identificados pontos críticos, como a ausência sistemática de devolutivas após internações e consultas especializadas. Na sequência, discutiram-se critérios clínicos e organizacionais para encaminhamento, definição de responsabilidades no acompanhamento pós-alta e informações mínimas a serem compartilhadas entre os serviços, visando fortalecer a coordenação do cuidado pela APS. Simultaneamente, foram realizadas oficinas voltadas à gestão do trabalho e ao fortalecimento da equipe. Nesses espaços, construíram-se acordos de convivência com pactuações relacionadas a respeito, escuta qualificada, corresponsabilização e compromisso com reuniões regulares. Um dos encontros ocorreu em ambiente externo ao serviço, no município de Narandiba, utilizando dinâmicas de integração que favoreceram vínculos interpessoais e a valorização das dimensões subjetivas do trabalho em saúde.

Resultados:

O mapeamento da rede e a análise de casos concretos contribuíram para maior clareza sobre o papel de cada ponto de atenção no cuidado às pessoas com HAS e DM. Observou-se avanço na solicitação sistemática de relatórios de alta hospitalar e devolutivas especializadas, reduzindo situações em que o usuário retornava ao território sem acompanhamento estruturado. No âmbito interno, os encontros de equipe envolveram de 8 a 12 profissionais por reunião. Os trabalhadores relataram melhora na comunicação interpessoal, redução de conflitos explícitos e maior definição de responsabilidades nos diferentes momentos do cuidado. A estratificação de risco e o PTS passaram a ser utilizados não apenas como instrumentos clínicos, mas também como ferramentas de gestão, orientando decisões sobre necessidade de articulação mais intensiva com a rede ou acompanhamento prioritário na APS.

Conclusões:

A experiência evidencia que a coordenação do cuidado depende tanto de fluxos institucionais bem definidos quanto da qualidade das relações de trabalho na APS. Organizar referências e contra referências é fundamental; entretanto, sem uma equipe que se reconheça como responsável pela trajetória do usuário na rede, a fragmentação tende a persistir. No contexto de Nantes, o trabalho desenvolvido em 2025, com apoio do Projeto “Hipertensão e Diabetes na Atenção Básica”, demonstrou que, mesmo em municípios de pequeno porte e com recursos limitados, é possível fortalecer a função ordenadora da ESF, aproximar serviços e alinhar expectativas entre gestão e equipe. Persistem desafios, especialmente no aprofundamento da comunicação com outros setores, como a assistência social e equipamentos comunitários. Ainda assim, o percurso realizado indica que, quando gestão municipal, rede estadual e equipe local atuam de forma articulada, o cuidado às pessoas com condições crônicas torna-se mais contínuo, compartilhado e resolutivo.

Palavras-chave:

Gestão em Saúde, Gestão do trabalho.

Autores

ELOA MODESTO NOROES, RENATA BEZERRA PEREIRA