Apresentação/Introdução:

Esse é um relato de experiência construído à várias mãos, que narra o processo de acolhimento, assistência e articulação em rede para o desenvolvimento do processo de cuidado de uma idosa moradora do território da área de abrangência da Unidade de Saúde da Família (USF) São Jorge e Caneleira, na região da Zona Noroeste, no município de Santos. Nossa usuária, aqui chamada de Rosa, 70 anos, morou durante 40 anos no território e não contava com apoio ou a companhia de familiares, o que tornou o processo ainda mais desafiador. Ao perceber que ela vinha desenvolvendo importantes alterações comportamentais, a equipe da unidade de saúde se colocou em alerta para acompanha-la e prestar os cuidados necessários, exercitando outras diretrizes fundamentais do sistema de saúde – integralidade e equidade. A presença dos vizinhos e as informações prestadas por eles, tornou-se importante para somar às observações já realizadas pela equipe, em especial pelos ACS (Agentes Comunitários de Saúde). Cabe aqui ressaltar que a unidade de saúde conta com profissionais que desenvolvem seu trabalho há muito tempo no mesmo território. Rosa frequentava as consultas médicas, atendimentos de enfermagem, recebia visitas periódicas dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e também participava do grupo Movimente-se com a Música e com a Dança, iniciativa essa que articula habilidades cognitivas e de socialização utilizando recursos musicais.

Objetivos:

A ideia central desse relato de experiência é contar as vivências de uma equipe de saúde no período de 2021 a 2023, no desenvolvimento de um dos principais atributos da Atenção Básica de Saúde – ser coordenadora do processo de cuidado e articuladora das redes que envolvem o indivíduo e seus familiares no território em que habitam. O destaque da experiência não foi apenas o desfecho, que em seguida passaremos a relatar, mas principalmente o processo de envolvimento e articulação de diferentes atores para a execução do cuidado integral, humanizado e eficaz.

Metologia:

Rosa é usuária conhecida da equipe que começa a perceber comportamento não condizente com sua rotina, fato também observado pelos vizinhos. Sua aparência e manejo dos próprios cuidados sofre declínio importante, o que gerou suas constantes idas à policlínica para os mais diferentes motivos. A equipe multidisciplinar que apoia a unidade de saúde foi acionada, dando inicio às reuniões para discussão do caso, participação de serviços especializados tanto da saúde como da assistência, busca de familiares em bancos de dados disponíveis para a Saúde e contato com os órgãos de defesa da pessoa idosa. As equipes da Assistência Social foram acionadas para articulações específicas ligadas à garantia de direitos. A equipe multidisciplinar em apoio à equipe de referência manteve atenção e coordenação das ações coletivamente deliberadas. Esse processo deu-se em meio à constantes reuniões, que trouxe à tona insuficiências institucionais que foram sendo reconhecidas e acolhidas com as ações coletivamente deliberadas. O processo de cuidado se deu também através da superação da fragmentação e incorporação de práticas colaborativas entre os serviços, construindo-se como uma rede de apoio e cuidados, extrapolando a ideia de trabalho setorial. As equipes multidisciplinares e a estratégia de apoio matricial foram percebidas como essenciais para a articulação do trabalho em rede e para o fomento de reflexões sobre os processos de cuidado.

Resultados:

O primeiro aspecto a ser destacado é a ideia de compreender o usuário como centro do processo de cuidado. A mediação entre as expectativas da equipe de referência e as condições da usuária de cumprir com os combinados possibilitou o diálogo sobre o papel da equipe multidisciplinar no acompanhamento de casos de complexidade e de vulnerabilidades múltiplas. Na Saúde, destacamos a articulação realizada com a neuropsicóloga do AMBESP (Ambulatório de Especialidades) da região central da cidade, que atuou como importante matriciadora na condução do caso. Realizamos o primeiro atendimento na policlínica, no qual estavam presentes a ACS de referência, a farmacêutica e psicóloga da equipe multidisciplinar e a neuropsicóloga que, compreendeu a necessidade de estabelecer vínculo com a usuária e concordou em deslocar-se para o território. Rosa vinculou-se rapidamente à profissional e concordou com o atendimento no ambulatório de especialidades, bem como com a consulta com o neurologista. As equipes conseguiram o contato de um dos irmãos, aqui chamado Gaspar, que passou a compor a rede de cuidados. Nesse momento, Rosa já não conseguia manter-se de forma autônoma, pois não se lembrava de fatos, tampouco manejava seus próprios cuidados. Rosa foi encaminhada para uma ILPI (Instituição de Longa Permanência para Idosos) de forma consensual e após um período de hospitalização, está sob os cuidados do Gaspar e familiares em seu domicílio.

Conclusões:

Além de apresentar a AB como ordenadora do cuidado em rede, percebe-se o lugar privilegiado para a construção de vínculos e encontros genuínos e potentes. Rosa, em todo o percurso, não deixou de ser referenciada na unidade do território. As equipes de referência e de apoio matricial se mostraram vigilantes com as etapas do cuidado propostas nas reuniões ampliadas. Entendemos que uma AB fortalecida é capaz de promover cuidado em saúde integral nos territórios. A habilidade de coordenar o cuidado é um ponto importante para a atuação coletiva em rede, uma vez que possibilita arranjos interdisciplinares, sequenciais e baseados nas necessidades apresentadas pelos usuários e seus contextos de vida. Atuar como coordenadora da rede pressupõe conhecimento ampliado dos recursos disponíveis para o território, o que na nossa experiência foi construído mediante as necessidades da usuária e seus familiares, bem como vigilância e a prática da clínica ampliada. Percebemos que coordenar a rede de cuidados de Rosa em seu território demandou um agir coletivo, reflexivo e inclusivo.

Palavras-chave:

Atenção Basica, rede, integralidade

Autores

Danielle Abujamra Siufy Nardez, Amanda Gomes Santos, Corina Lopes Ribeiro, Thiago da Cruz Marques, Ivo Daniel Tavares Ângelo, Eliane Batista Trindade, Vanessa Albano Soto da Silva, Tarciana Vasconcelos da Silva