Apresentação/Introdução:

A auditoria é um processo de levantamento de dados realizado em mais de um momento sobre determinada atividade. No hospital ao qual foi realizado esse trabalho para indicar, quantificar, qualificar e nortear a qualidade do registro médico foi montado um instrumento que pudesse acumular informações e fatos pertinentes as questões levantadas. Para que essa analise ocorresse, esse instrumento de auditoria teria de permitir que a coleta de dados pudesse ser realizada de forma periódica, visando a melhoria na qualidade dos registros médicos, inclusive, norteando a equipe na elaboração de protocolos internos de melhoria da qualidade a assistência prestada ao paciente. Antes de o instrumento ser implantado e utilizado foi amplamente discutido junto a equipe interdisciplinar da UTI adulto, em reuniões e validado em ATA com assinatura dos presentes. Nesse trabalho realizamos o levantamento de dados de um hospital público municipal, por meio do instrumento construído, tendo como objetivo a análise da qualidade do registro médico tanto em evolução quanto em prescrição. Para se chegar a um formato final, onde constam 13 questões com respostas fechadas (sim ou não), mantido também um espaço para pontuações de não conformidades conforme os dados levantados. O projeto piloto de coleta de dados foi realizado por profissionais do Núcleo de Qualidade Hospitalar da unidade para análise e validação do instrumento.

Objetivos:

Verificar e analisar a qualidade dos registros médicos, compartilhando com a liderança responsável pela equipe os dados levantados em busca da melhoria dos registros médicos em Prontuário Eletrônico do Paciente

Metologia:

Pesquisa qualitativa descritiva

Resultados:

Com a realização da auditoria junto ao instrumento verificou-se a necessidade de aumentar o número de perguntas onde passou-se de 13 para 10 perguntas sobre cada tema, ou seja, 10 de prescrição e 10 de evolução médica. Realizada a construção, implementação e adaptação de instrumento para auditoria da qualidade de registros médicos em prontuário eletrônico de um hospital público municipal, tendo como objetivo a análise da qualidade do que é registrado pelos médicos tanto em evolução quanto em prescrição médica, gerando com levantamento dos dados a melhora do que é e como é realizado esse registro, bem como norteando a equipe a desenvolver capacitações e protocolos para nortear a realização de uma assistência com segurança e de qualidade. Instrumento testado na UTI Adulto de 20 leitos, composta por colaboradores terceirizados, onde temos diariamente: um coordenador médico, dois diaristas e dois plantonistas durante a semana e dois plantonistas aos finais de semana. Verificadas algumas situações que não contemplaram o descrito no Código de Ética Médico ou Manual de Orientações Básicas para Prescrição Médica do CFM. Com as informações apresentadas em reunião semanal do setor, proposto ao coordenador médico do local a possibilidade de recapacitar a equipe e solicitar o cumprimento do necessário.

Conclusões:

Com a realização do levantamento de dados realizado por pessoas diferentes em momentos diferentes foi possível verificar inconformidades, que após pontuações foi notado melhora dos registros, consequentemente melhorando não somente a qualidade do que é formalizado em prontuário, mas também promovendo e otimizando os processos internos de melhoria da qualidade da assistência com início de uma nova cultura, saberes e métodos de trabalho.

Palavras-chave:

PRONTUÁRIO ELETRONICO, registros médicos,

Autores

PRISCILA REIMÃO DE MELO FORTUNATO, JADICELI RODRIGUES SAWAMURA, JOSIANE MOTTA E MOTTA