Apresentação/Introdução:

A análise sistemática de óbitos representa uma das principais ferramentas de gestão da qualidade e segurança do paciente em unidades de urgência e emergência. Segundo o Ministério da Saúde (2008), as Comissões de Revisão de Óbitos têm como objetivo identificar causas evitáveis, avaliar a adequação da assistência prestada e propor ações corretivas que reduzam eventos adversos. O Conselho Federal de Medicina (CFM, 2017) reforça que a auditoria de óbitos deve ser conduzida de forma técnica, imparcial e educativa, baseada em instrumentos padronizados e conduzida por profissionais capacitados. Com base nessas diretrizes, a UPA Jaçanã, unidade de porte III da zona norte de São Paulo, estruturou em fevereiro de 2025 sua Comissão de Revisão de Óbitos (CRO), utilizando instrumentos definidos de auditoria e capacitação dos integrantes para o uso das ferramentas. A iniciativa consolidou-se como uma estratégia de aprendizado organizacional e sustentabilidade assistencial, promovendo cultura de análise crítica e melhoria contínua.

Objetivos:

Descrever a experiência de implantação da Comissão de Revisão de Óbitos da UPA Jaçanã, destacando a importância da padronização e da auditoria como ferramentas de qualificação e sustentabilidade do cuidado.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência descritivo, desenvolvido entre fevereiro e outubro de 2025. A implantação da comissão seguiu as seguintes etapas: 3.1.Elaboração de instrumento de auditoria padronizado, contemplando critérios clínicos, administrativos e de segurança do paciente; 3.2.Capacitação dos membros da comissão (médicos, farmacêuticos, enfermeiros e administrativos) sobre metodologia de análise de óbitos e confidencialidade das informações; 3.3.Definição de fluxo de notificação e análise, com periodicidade mensal e registros documentais em atas e relatórios; 3.4.Integração das conclusões às reuniões de gestão assistencial, para elaboração de planos de ação corretiva. Os dados foram analisados qualitativamente, considerando a efetividade da ferramenta e o impacto na cultura institucional de melhoria.

Resultados:

A padronização do instrumento de auditoria possibilitou análises mais consistentes e rastreáveis, com identificação de oportunidades de melhoria clínica e de processos. Observou-se maior envolvimento das equipes assistenciais, que passaram a compreender o caráter educativo e não punitivo da comissão. Os relatórios de revisão geraram ações de melhoria direcionadas, como atualização de protocolos, revisões de fluxos de triagem e capacitação sobre reconhecimento de deterioração clínica. A experiência demonstrou que a auditoria sistematizada é capaz de transformar eventos críticos em oportunidades de aprendizagem coletiva, fortalecendo a governança clínica e a sustentabilidade institucional.

Conclusões:

A experiência da Comissão de Revisão de Óbitos na UPA Jaçanã reafirma que a padronização e a auditoria estruturada são pilares fundamentais da melhoria contínua da qualidade assistencial. O modelo adotado promoveu análise técnica, aprendizado organizacional e engajamento multiprofissional. Trata-se de uma prática sustentável, replicável e alinhada às políticas nacionais de segurança do paciente e de qualidade no SUS, contribuindo para a consolidação de uma cultura institucional baseada em evidências e responsabilidade compartilhada.

Palavras-chave:

óbitos; auditoria; segurança do paciente

Autores

EMERSON SANTOS DA SILVA