Apresentação/Introdução:

A experiência desenvolveu-se na Região de Saúde Rota dos Bandeirantes – SP, envolvendo Hospital Regional de Osasco (HRO) e município de Osasco. A região abrange sete municípios e atende cerca de 1,8 milhão de habitantes. É caracterizada por heterogeneidade socioeconômica e necessidade de integração entre serviços de média e alta complexidade e atenção territorial. A organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) constitui estratégia central para superar a fragmentação histórica do sistema e garantir integralidade do cuidado no SUS. A desarticulação entre serviços hospitalares e APS ainda se apresenta como desafio estrutural, comprometendo a continuidade do cuidado após alta hospitalar, ampliando vulnerabilidades clínicas e sociais, demandando reinternações potencialmente evitáveis. Com objetivo de enfrentar essa fragmentação, o apoio em Humanização da SES/SP aposta na diretriz Continuidade do Cuidado e Produção de Redes junto às equipes dos Grupos de Trabalho de Humanização (GTH) dos serviços estaduais1. Os GTHs elaboram Planos Institucionais de Humanização com estratégias de aproximações com municípios para continuidade do cuidado pós-alta e no fortalecimento das RAS no território. A iniciativa teve como ponto de partida a APS de Osasco em virtude dos avanços consolidados na organização territorial por áreas adscritas e da experiência prévia do município na articulação entre a rede hospitalar e a APS para o acompanhamento continuado de usuários após a alta hospitalar.

Objetivos:

A articulação proposta teve como objetivo geral a superação da fragmentação assistencial e garantia da continuidade do cuidado por meio da integração e corresponsabilização dos pontos de atenção, reafirmando a APS como ordenadora do cuidado e coordenadora das trajetórias assistenciais. Objetivos metodológicos •Promover espaços de conversas entre os diferentes pontos da rede, envolvendo equipes do HRO, APS de Osasco e articuladoras de Humanização, fortalecendo a comunicação interprofissional e interinstitucional. •Garantir espaços institucionais que assegurem autonomia, corresponsabilização e protagonismo de trabalhadores, reafirmando o princípio da indissociabilidade entre atenção e gestão do cuidado. •Efetivar a integração prática entre HRO e APS de Osasco, por meio da pactuação de fluxos e da comunicação estruturada. Objetivos Finais •Fortalecer a continuidade do cuidado no território após a Alta Hospitalar. •Fortalecer a coordenação do cuidado pelas equipes da APS.

Metologia:

O processo metodológico foi orientado pelos princípios da Política Nacional de Humanização, sendo a indissociabilidade entre atenção e gestão, transversalidade e protagonismo das pessoas e coletivos. Destaca-se a função das articuladoras de Humanização no apoio das reflexões sobre práticas de continuidade do cuidado, análise das ações, participação dos trabalhadores da assistência, problematização dos casos e acompanhamento de indicadores. A articulação teve início em reunião realizada no HRO, seguida por encontro ampliado entre as equipes que pactuaram fluxos, responsabilidades e estratégias de comunicação. A operacionalização da experiência ocorreu por comunicação ativa entre equipes, com a criação de grupo de trabalho em aplicativo de mensagens instantâneas, no qual o hospital notificava as altas hospitalares e a APS respondia com o agendamento do seguimento no território. Os agendamentos foram realizados com base no endereço dos usuários, permitindo a identificação da equipe de referência responsável pelo cuidado. Os usuários recebiam alta hospitalar já com consulta agendada ou previsão de visita domiciliar, identificação dos profissionais responsáveis pela coordenação do cuidado, fortalecendo o vínculo, a responsabilização sanitária e a continuidade do cuidado. Foi realizado seguimento das altas hospitalares de todos os usuários, garantindo busca ativa do ACS para usuários faltosos.

Resultados:

A continuidade do cuidado pós-alta foi assegurada por meio do seguimento sistemático dos casos. De 22/10/2025 até 11/02/2026, foi compartilhado e continuado o cuidado de 49 pessoas com alta hospitalar. Deste total de usuários acompanhados, 76% apresentavam informações de seguimento atualizadas. Desses, 45% já haviam realizado atendimento na APS, sendo 24,4% por meio de visita domiciliar realizada por profissional de nível superior e 20,5% por consulta na UBS. Outros oito usuários considerados faltosos receberam visita realizada por Agentes Comunitários de Saúde, com reagendamento do atendimento. Permaneceram 12 usuários (24%) sem comparecimento até o período, em processo de busca ativa para definição do desfecho assistencial. A articulação entre HRO e APS garantiu a continuidade do cuidado desses usuários no território e induziu o fortalecimento da APS enquanto coordenadora do cuidado. O direcionamento dos usuários para equipes específicas ampliou a responsabilidade sanitária dos profissionais, fortalecendo o vínculo, corresponsabilização e diminuição das reinternações. Ademais, o monitoramento sistemático dos casos e devolutiva dos desfechos à gestão municipal contribuíram para o aprimoramento da coordenação do cuidado. Por fim, observou-se a efetivação da integração entre os pontos da rede, com atuação articulada entre a rede hospitalar e APS, traduzindo os pressupostos das Redes de Atenção à Saúde e impactando positivamente a qualidade do cuidado aos usuários do SUS.

Conclusões:

Ao deslocar a rede do plano normativo para a prática concreta do cuidado, os resultados da experiência evidenciam que a articulação efetiva entre o hospital e APS é condição central para a operacionalização das RAS. Ao receber o usuário já com agendamento definido ou previsão de visita domiciliar, a APS amplia sua capacidade de ordenar a rede e de responder às necessidades de saúde de forma oportuna e integral. A garantia de seguimento pós-alta, com definição prévia da equipe responsável e monitoramento sistemático dos casos, materializa a integração dos pontos de atenção e reduz as descontinuidades na transição do cuidado hospitalar para o território e a diminuição das reinternações. O fortalecimento da APS como coordenadora do cuidado foi evidenciado pelo acompanhamento longitudinal, pela busca ativa e pela responsabilização sanitária das equipes. Nessa experiência a Humanização operou não apenas como diretriz ética, mas como uma das forças de gestão e de integração regional, com criação de espaços de diálogo e pactuações coletivas de cuidado ampliado. Recomenda-se que a experiência seja multiplicada com os outros seis municípios da região.

Palavras-chave:

COORDENAÇÃO DO CUIDADO, REGIONALIZAÇÃO, RRAS 05

Autores

ERICA LIMA DA SILVA, CLEIDE EMÍLIA DE OLIVEIRA AYRES PRESTES, CRISTIANE MARCHIORI PEREIRA, PAULO CEZAR RIBEIRO