Apresentação/Introdução:

A experiência descreve a organização da linha de cuidado da Doença Renal Crônica (DRC) em Piracicaba (SP), integrando Atenção Primária, ambulatorial e hospitalar, com foco na implantação e expansão do ambulatório especializado de DRC e do programa de Diálise Peritoneal na Santa Casa de Piracicaba, referência SUS para Nefrologia. No país há elevado número de pacientes iniciando hemodiálise de forma tardia, sem acompanhamento nefrológico prévio, vagas para hemodiálise escassas e baixa oferta de DP. Foram pactuadas ações entre a Secretaria Municipal de Saúde, DRS X e a Santa Casa para: 1) estruturar ambulatório de DRC com protocolos clínicos e critérios de encaminhamento da APS; 2) ampliar a indicação de DP como modalidade de terapia renal substitutiva preferencial quando clinicamente viável; 3) organizar fluxos de regulação, educação permanente e monitoramento de indicadores. Os principais resultados observados no período foram: aumento do número de pacientes acompanhados no ambulatório de DRC em estágios 3B–5; maior proporção de inícios planejados de terapia renal substitutiva; crescimento significativo do número de pacientes em DP na rede SUS local; redução de internações por descompensações evitáveis; fortalecimento do vínculo entre APS e Nefrologia, com qualificação da regulação e do cuidado longitudinal. A experiência demonstra que a articulação entre gestões municipal e estadual e serviço filantrópico contratado, apoiada em linha de cuidado, protocolos e EP.

Objetivos:

Qualificar a linha de cuidado da DRC no SUS de Piracicaba, integrando APS, atenção ambulatorial especializada e hospitalar, com ênfase na expansão do ambulatório de DRC e da Diálise Peritoneal na Santa Casa de Piracicaba. Objetivos específicos 1.Estruturar um ambulatório de DRC com protocolos de estratificação de risco, critérios de encaminhamento e seguimento compartilhado com a APS. 2.Aumentar a proporção de pacientes com DRC acompanhados por nefrologista antes da necessidade de terapia renal substitutiva. 3.Ampliar a indicação e o acesso à Diálise Peritoneal para usuários elegíveis clínica e socialmente. 4.Organizar fluxos de regulação e comunicação entre APS, ambulatório de DRC, urgência/emergência e internação. 5.Implementar indicadores de processo e resultado para monitorar a linha de cuidado (encaminhamentos, inícios planejados, modalidade de terapia renal substitutiva, internações evitáveis etc.). 6.Ofertar educação da APS e sserviços de referência e serviços

Metologia:

Organização do ambulatório de DRC ●Fortalecimento de ambulatório especializado de DRC na Santa Casa, referenciado pelo SUS, com horários protegidos para seguimento de pacientes em estágios 3–5. ●Acrescentado doenças genéticas, glomerulopatias e nefropediatria em pactuação bipartite. ●Infusão de medicamentos e imunossupressão quando necessário. ●Estabelecimento de um acordo com a Universidade de São Paulo para a análise de biópsias renais em pacientes elegíveis. ●Construção conjunta (SMS + SES + serviço de nefrologia ) de protocolos de: ○rastreamento e estratificação de risco (TFG estimada, RAC (relação albuminúria/creatininúria); ○critérios de encaminhamento da APS para Nefrologia; ○contra-referência estruturada com plano terapêutico e metas de controle.●Definição de fluxos de agendamento pela Central de Regulação, priorizando pacientes de alto risco (TFG baixa, albuminúria importante, DRC rapidamente progressiva etc.). ●Implantação de formulários padronizados de referência/contra-referência com foco em DRC (incluindo CKD-EPI, RAC, estágio KDIGO e risco de progressão). 5.2. Expansão do programa de Diálise Peritoneal ●Reorganização do programa de DP na Santa Casa, com equipe multiprofissional (nefrologia, enfermagem, nutrição, serviço social, psicologia) dedicada. ●Definição de critérios clínicos e sociais para elegibilidade em DP, alinhados a diretrizes nacionais e KDIGO. ●Processo estruturado de educação do paciente e família, com materiais educativos e

Resultados:

●Número de pacientes acompanhados no ambulatório de DRC por ano. ●Número total de pacientes em DP. ●Proporção de pacientes em DP em relação aos em HD.

Conclusões:

●Resistência inicial de parte dos profissionais à mudança de modelo, com preferência pela hemodiálise hospitalar como “padrão”. ●Desafios logísticos na implantação da DP domiciliar (adequação da residência, armazenamento de insumos, apoio familiar). ●Necessidade contínua de educação permanente e sensibilização de equipes da APS, dada a rotatividade de profissionais. ●Ajustes na regulação e no agendamento para garantir que pacientes de maior risco tivessem acesso ágil ao ambulatório de DRC.

Palavras-chave:

DRC, DP, Linha deCuidado; Atenção Primária à Saúde

Autores

ALEX GONÇALVES, SARAH MAZUTTI HORTENSE