Apresentação/Introdução:

A experiência “Da meta ao cuidado integral: reorganização de processos e qualificação na atenção à saúde do idoso” iniciou-se em agosto de 2024, na UBS Vila Izolina Mazzei, com foco na qualificação da atenção à saúde da pessoa idosa no SUS municipal. Frente ao envelhecimento populacional, a iniciativa buscou fortalecer a Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (RASPI), ampliando a aplicação da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica (AMPI-AB) e o cumprimento do indicador Q12. Utilizou-se o ciclo PDCA como estratégia de gestão, envolvendo equipe multiprofissional, gestão local e serviços de referência, com ações de capacitação, busca ativa, monitoramento de indicadores e reorganização das agendas. Os resultados demonstraram aumento expressivo da aplicação da AMPI, de média mensal de 13 em 2024 para 125 em 2025, com superação da meta institucional e consolidação do cuidado integral, articulado à rede conforme o grau de fragilidade dos idosos.

Objetivos:

Geral: Fortalecer a RASPI no território da UBS, aprimorando a identificação e o acompanhamento integral da população idosa. Específicos: Atingir a meta contratual do Indicador de Qualidade Q12 (mínimo de 70% dos idosos atendidos com AMPI-AB/PTS) e ampliar em pelo menos 5% a aplicação do instrumento nas pessoas idosas acolhidas no serviço.

Metologia:

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência, com abordagem qualitativa, realizado na UBS Izolina Mazzei, envolvendo a equipe multiprofissional no período de janeiro a dezembro de 2024 e o mesmo período de 2025. O estudo teve como objetivo ampliar a adesão à AMPI, utilizando o ciclo PDCA como ferramenta de gestão. Na etapa Planejar (P), foi realizado diagnóstico situacional a partir da análise de indicadores e do fluxo assistencial, identificando-se como principais causas da baixa adesão, a recusa ou ausência dos usuários por desconhecimento da importância da avaliação e o baixo índice de captação no acolhimento e nas consultas clínicas e equipe multidisciplinar. Na fase Desenvolver (D), foram implementadas ações como sensibilização das equipes, treinamento realizado pela Equipe da URSI para aplicação do instrumento AMPI/PTS, busca ativa telefônica realizada por profissionais da equipe multiprofissional, criação do “Dia D” para aplicação da AMPI e definição de metas individuais por profissional. Na etapa Checar (C), instituiu-se uma planilha de monitoramento semanal das AMPI’s realizadas, sob responsabilidade da gestão local, possibilitando o acompanhamento sistemático dos resultados. Por fim, na fase Agir (A), realizou-se a reorganização das agendas da enfermagem e da equipe multiprofissional, além da divulgação mensal dos indicadores para a equipe, promovendo ajustes no processo de trabalho e melhoria contínua.

Resultados:

A análise dos indicadores de aplicação da (AMPI) demonstrou impacto positivo após a implementação do plano de ação. A comparação dos dados referentes ao mesmo período evidenciou avanço significativo na aplicação da AMPI, nos meses de janeiro e julho de 2024, observou-se baixa adesão ao instrumento, com média de 13 AMPI/mês, refletindo dificuldades na captação de usuários e na incorporação da avaliação à rotina assistencial. No mesmo período de 2025, a média mensal aumentou para 125 AMPI, representando crescimento expressivo em relação ao ano anterior. Além do aumento quantitativo, os resultados demonstram maior regularidade na produção e superação da meta institucional de 119 AMPI/mês, indicando consolidação do uso da AMPI como ferramenta de cuidado e planejamento terapêutico na Atenção à Saúde do idoso. No que se refere ao monitoramento dos idosos com classificação Pré-frágil e Saudável, é realizado o acompanhamento dos cuidados em saúde de forma integral e reaplicado o instrumento, de acordo com o Documento Norteador/16, ou diante da mudança de complexidade. Diante da classificação Frágil, o idoso da área de abrangência da unidade é encaminhado para os serviços de referência da rede, URSI e PAI, acrescido ao acompanhamento da equipe da unidade, através das consultas e inserção em grupos e práticas integrativas, bem como, matriciamento mensal com a URSI. Para os idosos fora da área de abrangência, a equipe realiza a contrarreferência do caso para unidade do seu território.

Conclusões:

A aplicação do ciclo PDCA demonstrou ser uma ferramenta eficaz para a melhoria contínua no SUS. O fortalecimento da RASPI na UBS Vila Izolina Mazzei não apenas buscou o cumprimento de metas contratuais (Q12), mas qualificou o cuidado clínico individualizado. A sustentabilidade desta iniciativa depende do monitoramento permanente e da continuidade das ações de busca ativa e sensibilização da rede.

Palavras-chave:

Saúde do idoso, AMPI, Acesso aos serviços de saúde

Autores

AMANDA GONÇALVES FREITAS HONDA, PATRÍCIA APARECIDA DE SOUSA, CRISTINA DE SANTANA SANTOS, THAMIRES PEIXOTO SALDANHA MUNIZ, JANE KELY ROSA LEITE, KAWANI PEREIRA DE JESUS