Apresentação/Introdução:

A segurança do paciente é eixo central da qualidade assistencial no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente nos serviços de urgência e emergência, caracterizados por alta complexidade, elevada rotatividade de pacientes e intensa pressão assistencial. Nesse contexto, procedimentos invasivos, como o cateterismo vesical de demora, apresentam risco significativo de eventos adversos quando não executados de forma padronizada. Na Diretoria Geral de Urgência e Emergência (DGUE) do Município de Osasco, a análise das notificações do sistema de segurança do paciente evidenciou recorrência de eventos adversos relacionados ao cateterismo vesical de demora, envolvendo falhas na indicação, inserção, manutenção e retirada do dispositivo, apontando fragilidades nos processos de trabalho. Diante desse cenário, o Centro Integrado de Gestão, Educação e Projetos, por meio do Núcleo de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (NGQSP), com apoio do Núcleo de Educação, desenvolveu uma intervenção baseada na implantação de um Bundle, definido como um conjunto de práticas assistenciais fundamentadas em evidências científicas, aplicadas de forma conjunta e sistemática. A implantação do Bundle de Cateterismo Vesical de Demora tem como objetivo padronizar o cuidado, reduzir eventos adversos e fortalecer a cultura de segurança, alinhando-se às diretrizes nacionais e valorizando o protagonismo da enfermagem, com impacto direto na segurança dos pacientes atendidos na DGUE.

Objetivos:

Objetivo geral Padronizar o processo de cateterismo vesical de demora nas unidades da DGUE, visando reduzir riscos assistenciais e prevenir eventos adversos relacionados ao procedimento. Objetivos específicos •Elaborar e implantar um Bundle de Cateterismo Vesical de Demora composto por listas de verificação para passagem e manutenção do dispositivo; •Capacitar os profissionais envolvidos na realização e acompanhamento do procedimento; •Qualificar o registro e a rastreabilidade do cuidado; •Monitorar a adesão às práticas seguras e avaliar o impacto da intervenção nas notificações de eventos adversos.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência, de abordagem qualitativa, desenvolvido pelo Núcleo de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (NGQSP), com apoio do Núcleo de Educação, coordenações médicas e de enfermagem, Diretoria da DGUE e profissionais assistenciais. A experiência baseou-se na análise das notificações de segurança do paciente relacionadas ao cateterismo vesical de demora. Inicialmente, foram investigadas as causas dos eventos adversos por meio de análise de processos, considerando a indicação do procedimento, técnica de inserção, manutenção do dispositivo, comunicação entre profissionais e registros assistenciais, permitindo identificar pontos críticos e definir ações de melhoria. O desenvolvimento ocorreu em etapas: análise das notificações, elaboração do plano de ação e do Bundle assistencial, padronização dos instrumentos, capacitação das equipes e implantação nas unidades da DGUE. As capacitações utilizaram metodologia teórico-prática, com demonstração do procedimento, treinamento supervisionado e aplicação de checklists, visando à padronização das condutas. Foram capacitados cerca de 140 profissionais. O Bundle foi estruturado em dois checklists: um para inserção do cateter, com dupla checagem, e outro para manutenção diária, sob responsabilidade da enfermagem. A implantação foi acompanhada pelo NGQSP por meio de visitas técnicas e monitoramento mensal das notificações.

Resultados:

A implantação do Bundle promoveu a padronização do processo de cateterismo vesical de demora em todas as unidades da DGUE, ampliando a adesão às práticas seguras e fortalecendo a comunicação entre os profissionais. Observou-se redução expressiva das notificações de eventos adversos relacionados ao procedimento. A média histórica aproximada de cinco notificações mensais foi reduzida para menos de uma notificação por mês após a implantação do Bundle, indicando impacto direto na redução de danos ao paciente. A estratégia da passagem do cateter em dupla, sem relação hierárquica entre os profissionais, fortaleceu o trabalho em equipe e a cultura de checagem segura, permitindo que técnicos, enfermeiros e médicos participassem ativamente da verificação do procedimento. A intervenção ganhou força normativa com a publicação de Portaria da Secretaria Municipal de Saúde, que aprovou o plano de ação elaborado pelo NGQSP e determinou a implantação do Bundle em toda a DGUE, garantindo sustentabilidade institucional. A adoção de abordagem educativa e de mudança de processo, em substituição a práticas punitivas, aumentou a confiança das equipes no sistema de notificação, refletindo também maior registro de eventos adversos e de incidentes sem dano, fortalecendo a cultura de segurança do paciente.

Conclusões:

A experiência demonstrou que a utilização de bundles assistenciais, associada à educação permanente, ao monitoramento sistemático e ao apoio institucional, constitui estratégia eficaz para a redução de eventos adversos e a qualificação do cuidado no SUS. A transformação das notificações em ação estruturada, posteriormente institucionalizada por meio de Portaria, evidenciou a importância da governança clínica e da articulação entre gestão, educação e assistência. A abordagem educativa e não punitiva favoreceu a adesão das equipes, ampliou a confiança no processo de notificação e estimulou o aprendizado organizacional. O fortalecimento do trabalho em equipe, por meio da checagem em dupla sem hierarquia funcional, contribuiu para práticas mais seguras e colaborativas. O modelo mostrou-se sustentável, replicável e alinhado aos princípios do SUS, configurando-se como experiência exitosa com potencial de ampliação para outros procedimentos e serviços da rede municipal.

Palavras-chave:

Segurança do paciente, Gestão da qualidade, CVD

Autores

JOSÉ APARECIDO DE MAGALHÃES, PATRÍCIA MACIEL ONILIO, VIVIANE PEREIRA DOS SANTOS