Apresentação/Introdução:

No contexto da saúde pública brasileira, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) configuram-se como condições crônicas de elevada prevalência e impacto na morbimortalidade, exigindo organização estruturada da linha de cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). Diante desse cenário, a gestão municipal aderiu à oferta da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP), por meio de convite da articuladora da Atenção Básica. O projeto iniciou-se em maio de 2025 e foi desenvolvido ao longo de oito meses, com equipe gestora indicada pelo secretário municipal e coordenação da Atenção Básica, envolvendo representantes das coordenações do gabinete, Educação Permanente em Saúde, Atenção Básica, Especialidades, Enfermagem e Vigilância Epidemiológica. Ferraz de Vasconcelos foi selecionado devido à boa cobertura de equipe de Saúde da Família (eSF), um dos critérios principais para participação do projeto no Estado de São Paulo. Foram trabalhados seis temas prioritários, com leitura, discussão e construção coletiva de planos de ação junto às equipes. A iniciativa foi direcionada aos profissionais que compõem as eSF e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Destacou-se a elaboração de ferramenta de gestão compartilhada para diagnóstico dos processos de trabalho relacionados ao rastreamento, diagnóstico e acompanhamento de usuários com HAS e DM, visando qualificar e uniformizar o cuidado, identificar fragilidades e fortalecer a atenção integral.

Objetivos:

Desenvolver e implementar uma ferramenta de gestão para mapear, analisar e qualificar os processos de trabalho relacionados ao rastreamento e diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica e do Diabetes Mellitus na Atenção Primária à Saúde de Ferraz de Vasconcelos, por meio da articulação da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, com uma construção coletiva da Educação Permanente em Saúde e demais coordenações técnicas da Secretaria Municipal de Saúde. A experiência teve como propósito produzir diagnóstico situacional e indicadores estratégicos que subsidiassem a elaboração de plano de cuidado estruturado, fortalecendo a gestão compartilhada, a organização dos fluxos assistenciais e a qualificação do acompanhamento longitudinal das pessoas com essas condições crônicas.

Metologia:

Trata-se de relato de experiência referente a ação desenvolvida pela gestão municipal de saúde de Ferraz de Vasconcelos, em parceria com a articuladora da Atenção Básica da SES/SP, com o objetivo de identificar o conhecimento dos trabalhadores das equipes de Saúde da Família sobre o rastreamento da Hipertensão Arterial Sistêmica e do Diabetes Mellitus, utilizando os resultados como ferramenta de diagnóstico organizacional e disparador de ações de Educação Permanente em Saúde (EPS). Inicialmente, foram realizados encontros com as coordenações técnicas para alinhamento conceitual e construção coletiva do plano de ação. Elaboraram-se dois formulários eletrônicos via Google Forms: um direcionado aos Agentes Comunitários de Saúde, abordando territorialização, identificação de fatores de risco e articulação com a equipe; e outro destinado aos demais profissionais da equipe, contemplando fluxos assistenciais, condutas frente aos casos identificados, barreiras no rastreamento, integração multiprofissional e autopercepção quanto ao domínio dos protocolos. Os instrumentos foram aplicados nas unidades de saúde, e os dados sistematizados pela coordenação da EPS, sendo apresentados em encontros presenciais e virtuais. Utilizou-se a metodologia da problematização para análise das fragilidades e construção coletiva de propostas de intervenção.

Resultados:

A análise dos formulários aplicados aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e aos demais profissionais das equipes de Saúde da Família evidenciou práticas consolidadas, bem como oportunidades de aprimoramento no rastreamento e na organização do cuidado da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e do Diabetes Mellitus (DM) em Ferraz de Vasconcelos. Entre os ACS (67,2% de adesão; n=129), observou-se realização de cadastro individual, reconhecimento de sinais e sintomas e visitas domiciliares sistemáticas. Identificou-se, entretanto, baixa implementação do Plano Terapêutico Singular (PTS) diante de alterações clínicas, além de demanda por capacitações permanentes. Entre os demais profissionais das eSF (n=95), verificou-se utilização parcial dos protocolos de rastreamento. Destes, 45,3% relataram realizar aferição da pressão arterial em adultos acima de 18 anos, assintomáticos, como estratégia de rastreamento, indicando que a prática já está incorporada por parte significativa das equipes, com potencial de ampliação. As condutas frente a níveis pressóricos elevados e suspeita de DM mostraram-se heterogenas, evidenciando necessidade de maior padronização dos fluxos. As principais barreiras referidas foram elevadas demandas e baixa adesão dos usuários ao tratamento, embora a maioria tenha se autoavaliado com média 4 (escala 1–5, onde 1 é nada seguro e 5 totalmente seguro), quanto à segurança na condução dos casos.

Conclusões:

A experiência evidenciou que o rastreamento da Hipertensão Arterial Sistêmica e do Diabetes Mellitus nas equipes de Saúde da Família de Ferraz de Vasconcelos apresenta potencialidades relevantes, destacando-se o vínculo territorial dos Agentes Comunitários de Saúde e o comprometimento das equipes multiprofissionais. Ao mesmo tempo, identificaram-se oportunidades de aprimoramento relacionadas à padronização de fluxos, registros e maior integração entre assistência e gestão. O processo de construção coletiva, envolvendo coordenações técnicas e profissionais da rede, reafirmou a Educação Permanente em Saúde como estratégia fundamental para qualificar práticas, alinhar condutas e subsidiar decisões baseadas em indicadores confiáveis. A ferramenta de gestão desenvolvida possibilitou diagnóstico situacional mais preciso e orientou a elaboração de plano de ação estruturado para o fortalecimento dos processos de cuidado. Como perspectiva, projeta-se a institucionalização de protocolos municipais, o monitoramento contínuo de indicadores e a consolidação de espaços permanentes de formação, ampliando a resolutividade, a integralidade e a qualidade do cuidado às condições crônicas no SUS municipal.

Palavras-chave:

Educação Permanente em Saúde, eSF, HAS, DM.

Autores

RENATA DE FREITAS CERQUEIRA, KELLY D'ÁVILA HUNGRIA CORDEIRO, CLAUDINÉIA VIEIRA, NÚBIA APARECIDA REIS CRUZ MASSARO, ANA ELISA DIOGO MARÇAL PADILHA, MARIA CELMA PEREIRA, TEREZINHA F BOLANHO, MAIRA CAMILA MAIA DE SOUZA