Apresentação/Introdução:

O município de Nantes acompanha a tendência observada em diversos municípios do interior paulista: o progressivo envelhecimento populacional. Na rotina da Estratégia Saúde da Família (ESF), cresce a presença de pessoas com 60 anos ou mais, majoritariamente convivendo com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), frequentemente associadas a outras condições crônicas, limitações funcionais e vulnerabilidades sociais. O envelhecimento com doenças crônicas impõe desafios que extrapolam o controle clínico de parâmetros biométricos. Envolve o risco de eventos cardiovasculares, perda de autonomia, fragilidade, dependência para atividades de vida diária e maior probabilidade de internações por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS). Em 2025, ao ser selecionado pela Coordenadoria da Atenção Básica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para participar do Projeto “Hipertensão e Diabetes na Atenção Básica”, o município passou a compreender que organizar a linha de cuidado de HAS e DM significava, na prática, qualificar o acompanhamento longitudinal das pessoas idosas, fortalecendo a coordenação do cuidado e a integralidade da atenção. A proposta deixou de se restringir a duas doenças e passou a incorporar a perspectiva do envelhecimento ativo e com autonomia no território.

Objetivos:

Qualificar o cuidado às pessoas idosas com hipertensão e diabetes no município, estruturando a linha de cuidado como eixo organizador da Atenção Básica. Objetivos específicos: •Identificar e cadastrar ativamente idosos com HAS, DM e multimorbidades; •Atualizar cadastros e ampliar o acompanhamento regular; •Organizar acolhimento e agenda priorizando idosos em maior situação de vulnerabilidade; •Implementar estratificação de risco incorporando, além de parâmetros clínicos, aspectos funcionais e rede de apoio; •Construir Planos de Cuidado e Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) envolvendo familiares e cuidadores; •Fortalecer ações educativas voltadas ao envelhecimento saudável; •Ampliar a articulação da APS com outros pontos da rede e recursos comunitários do território.

Metologia:

A experiência foi desenvolvida a partir dos encontros formativos do Projeto “Hipertensão e Diabetes na Atenção Básica”, com apoio de articuladora estadual. A equipe iniciou processo de revisão sistemática dos cadastros, com foco na população idosa. Foram realizadas as seguintes ações: •Atualização de fichas e identificação de usuários sem consulta há longo período; •Mapeamento dos idosos com histórico de AVC, infarto, amputações e limitações de mobilidade; •Identificação de pessoas que residem sozinhas ou dependem intensamente de cuidadores; •Incorporação de critérios de fragilidade e capacidade funcional à estratificação de risco; •Reorganização do acolhimento considerando tempo de espera, acessibilidade, necessidade de acompanhante e comunicação em linguagem adequada. A estratificação passou a orientar decisões clínicas e organizacionais, como indicação de visitas domiciliares, inclusão em grupos ou necessidade de elaboração de PTS mais estruturados. A coordenação do cuidado foi fortalecida por meio de discussões de caso em equipe e maior vigilância sobre usuários com histórico de eventos graves.

Resultados:

A experiência produziu maior visibilidade sobre o perfil dos idosos do território e sobre as condições em que envelhecem com HAS e DM. Destacam-se: •Ampliação do número de cadastros atualizados; •Redução de usuários em seguimento irregular (“perdidos” no acompanhamento); •Maior monitoramento de pessoas com histórico de eventos cardiovasculares; •Reconhecimento mais precoce de sinais de fragilidade, como perda ponderal, quedas recorrentes, desmotivação e dificuldades na adesão medicamentosa; •Respostas mais organizadas frente a situações de risco clínico e social. O processo também favoreceu reflexões sobre a necessidade de criação de espaços específicos de escuta e educação em saúde para idosos e cuidadores. No entanto, embora essas propostas tenham sido discutidas e amadurecidas pela equipe, ainda não se consolidaram como ações estruturadas, permanecendo como agenda prioritária para os próximos ciclos de planejamento.

Conclusões:

Organizar a linha de cuidado de hipertensão e diabetes em um município que envelhece significa qualificar o modo como a Atenção Básica sustenta a vida cotidiana das pessoas idosas. Trata-se de fortalecer a longitudinalidade, a coordenação do cuidado e a integralidade, reconhecendo que o envelhecimento é atravessado por dimensões clínicas, funcionais, afetivas e sociais. A experiência de Nantes demonstra que, mesmo em contextos de equipe reduzida e recursos limitados, é possível avançar na construção de práticas mais cuidadosas e centradas na pessoa idosa, desde que se valorize o território, o trabalho interdisciplinar e o planejamento orientado por risco e vulnerabilidade. Persistem desafios, especialmente na articulação com a atenção especializada e na consolidação de ações intersetoriais voltadas ao envelhecimento. Ainda assim, o percurso iniciado em 2025 evidencia que o “EnvelheSer” começa na rotina da Unidade Básica de Saúde: no acolhimento qualificado, na escuta atenta e na construção compartilhada de planos de cuidado que respeitem a singularidade de cada idoso.

Palavras-chave:

EnvelheSer, Linha de Cuidado, Atenção Básica.

Autores

ELOA MODESTO NOROES, RENATA BEZERRA PEREIRA, LUCAS BORDIGNON ULIANA