Apresentação/Introdução:

A Atenção Domiciliar (AD) é uma ação diferencial da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para garantir a integralidade do cuidado a pessoas vulneráveis, com limitações funcionais, especialmente pessoas idosas com comorbidades e seus cuidadores. A gestão dessa modalidade é complexa e enfrenta desafios como a sobrecarga das equipes, a ausência de critérios objetivos para a periodicidade das visitas, bem como a ausência de sistematização da orientação de cuidados à díade paciente/cuidador, dada a multiplicidade e diversidade das necessidades e demandas. A coordenação do cuidado exige não apenas a presença física da equipe no domicílio, mas a qualificação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e cuidadores, elos contínuos da assistência. Em São José dos Campos, a integração entre ferramentas de estratificação de risco e materiais educativos foi construída como resposta à observação deste cenário durante as práticas de extensão universitária de um curso de medicina. A sistematização da priorização das visitas e oferta de suporte técnico-pedagógico por meio de cartilhas, além de organizar a demanda e empoderar os agentes locais, buscava reduzir complicações preveníveis e internações desnecessárias. Esta abordagem permite que a APS exerça seu papel de centro de comunicação e coordenação, transformando a visita domiciliar (VD) em um espaço de educação permanente e intervenção clínica precisa, centrada nas reais necessidades biopsicossociais dos pacientes e seus núcleos familiares.

Objetivos:

Este trabalho visa relatar o desenvolvimento e a implementação de uma estratégia integrada de gestão para o cuidado domiciliar em Unidades Básicas de Saúde. Os objetivos específicos incluem: a criação de um algoritmo lógico-hierárquico para a priorização da periodicidade das visitas domiciliares, baseado em escalas validadas, e a elaboração de materiais educativos (cartilhas) voltados à capacitação de Agentes Comunitários de Saúde e cuidadores. Busca-se otimizar a agenda da equipe multiprofissional e qualificar as orientações prestadas no domicílio sobre manejo de patologias crônicas e prevenção de agravos.

Metologia:

Este relato de experiência se apresenta como estudo descritivo, com abordagem quali-quantitativa e caráter interventivo, realizado em duas Unidades de Saúde da Família (USF) de São José dos Campos, SP, sob coordenação de preceptores da Universidade de Medicina. A metodologia dividiu-se em duas frentes complementares: 1) Gestão e Estratificação: Aplicação das escalas de Katz (dependência funcional) e Coelho-Savassi (vulnerabilidade familiar) em pacientes acamados ou restritos ao domicílio. A partir dos escores, foi construído um algoritmo lógico para definir a periodicidade mínima de retorno (mensal, bimestral ou trimestral), apresentado em escala visual de cores. 2) Educação e Intervenção: Elaboração de cartilhas educativas focadas em temas críticos (cuidados com feridas, prevenção de broncoaspiração, manejo de diabetes/hipertensão e orientações posturais). O conteúdo das cartilhas relacionou-se aos temas das unidades curriculares cursadas pelos discentes de medicina. Estas ferramentas serviram de base para oficinas de educação permanente com ACS e sessões de orientação prática a cuidadores durante as visitas domiciliares. O material foi validado por preceptores e pelos profissionais das unidades, assegurando linguagem acessível e base científica. A análise da eficácia deu-se pela observação direta da segurança dos ACS nas orientações e pela aplicabilidade do algoritmo na organização da agenda da equipe da ESF.

Resultados:

Observou-se que pacientes idosos com doenças crônicas não transmissíveis e questões de saúde mental foram o público de maior prevalência. A implementação do algoritmo de priorização permitiu uma distribuição equânime dos recursos da equipe, garantindo que pacientes de maior risco recebessem visitas mais frequentes, otimizando o tempo assistencial. Identificou-se que a integração das escalas de Katz e Coelho-Savassi ofereceu uma visão multidimensional, combinando a clínica (dependência física) ao suporte social disponível para o cuidado ampliado. No eixo educativo, as cartilhas supriram lacunas técnicas dos ACS, que relataram maior segurança para identificar sinais de alerta e orientar cuidadores sobre manobras de posicionamento e higiene. A estratégia evidenciou uma melhora na adesão terapêutica de pacientes crônicos complexos, uma vez que as orientações tornaram-se padronizadas e visualmente compreensíveis. A participação dos acadêmicos na construção destes instrumentos oxigenou o serviço, promovendo uma atualização das práticas de cuidado domiciliar baseada em evidências. Observou-se que o empoderamento do cuidador reduziu a demanda por atendimentos agudos na UBS, reforçando o papel preventivo da AD. Os principais desafios foram a resistência inicial à mudança de fluxos e a alta rotatividade de cuidadores informais, superados pela continuidade da educação permanente e pelo fácil manuseio do material educativo impresso.

Conclusões:

A articulação entre ferramentas de gestão e estratégias educativas, construídas em parceria Universidade-serviço, demonstra ser um caminho promissor para a sustentabilidade de um cuidado domiciliar qualificado na APS. A sistematização da prioridade das visitas, construída em modelo lógico que combina duas escalas consolidadas e apresentada em painel de cores de fácil interpretação, reduz a subjetividade da assistência e assegura a equidade no atendimento aos mais vulneráveis. Complementarmente, a qualificação dos ACS e cuidadores com a ativa participação dos discentes e elaboração de materiais educativos atualizados e comunicativos fortalece a rede de suporte no território, transformando o domicílio em um ambiente seguro e promotor de saúde. Esta experiência reafirma a importância da integração ensino-serviço na produção de soluções práticas para os desafios cotidianos do SUS. Conclui-se que o modelo proposto é replicável em outras realidades da APS, pois oferece uma resposta eficaz para o gerenciamento de pacientes crônicos e contribui diretamente para a desospitalização e para a melhoria da qualidade de vida tanto dos usuários assistidos em seus lares, como de seus cuidadores.

Palavras-chave:

Gestão do cuidado, educação em saúde, APS, ACS

Autores

TÁBATA C. DAMASCENO DE MORAES, YUSLEIDI ACOSTA MALAGÓN 08317005135, PAULA VILHENA CARNEVALE VIANNA, BÁRBARA DE ÁVILA COSTA JANUÁRIO, MARIA CLARA GOMES DA FONSECA, JOÃO RAFAEL DA CRUZ GAUDENCIO, JOSEAYNNE PRISCILA DA SILVA ALVIM LACERDA, FILIPY CARVALHO RABELO DA SILVA, ⁠PAULO CEZAR DE OLIVEIRA JUNIOR, ⁠ ⁠BEATRIZ RISK MARTINS, ⁠ ⁠MARIA EMÍLIA RODRIGUES DA SILVA, ANDRÉ GUSTAVO GOMES DA SILVA, LUIZ GUSTAVO LEMES VIEIRA