Apresentação/Introdução:

Franco da Rocha (SP) opera uma linha de cuidado em saúde mental atravessada por territórios de privação de liberdade e custódia terapêutica. A experiência ocorre no município, envolvendo Fundação CASA (unidade local), rede SUS (UBS Parque Vitória, CAPS IJ, CAPS II/AD quando acionados e UPA) e rede de proteção (CRAS/CREAS e NUPAV quando indicado). O problema central identificado não foi a ausência de serviços, mas a fragmentação de fluxos, a dependência de pactuações informais e a contrarreferência irregular, sobretudo nas crises atendidas na UPA e nas transições entre instituição e território. Desde 06/2025, as Diretorias de Atenção Básica e de Especialidades/RAPS iniciaram revisão de fluxos; em 10/2025 foi ativada a função de Articulador em Saúde Mental para PPL, visando tornar o cuidado legível, previsível e institucional. Entre 06/2025 e 02/2026, participaram gestão municipal, coordenação de saúde mental, serviços da RAPS, AB, UPA e Assistência, com foco em adolescentes em medida socioeducativa e, de forma progressiva, em pessoas vinculadas ao HCTP e demais campos de pactuação futura.

Objetivos:

Geral: qualificar a governança do cuidado em saúde mental para populações em privação de liberdade (PPL) e interfaces correlatas, institucionalizando articulação intersetorial e fluxos. Específicos: (1) mapear “territórios de cuidado” e pontos de interface; (2) consolidar fluxos vigentes com atribuições, canais, periodicidade e proteção de dados; (3) fortalecer AB como porta de entrada e CAPS como retaguarda, reduzindo encaminhamentos indiferenciados; (4) organizar a contrarreferência da UPA para rede de SM e proteção; (5) registrar campos estratégicos para pactuação futura (HCTP/unidades prisionais) sem prometer execução imediata; (6) produzir instrumentos replicáveis (matriz de evidências e indicadores simples).

Metologia:

Metodologia qualitativa e processual de governança do cuidado. (a) Organização do Mapa 2026 por camadas: Camada 1 (quadro-síntese dos territórios/eixos ligados à PPL), Camada 2 (fluxos vigentes) e Camada 3 (campos estratégicos para pactuação futura). (b) Diagnóstico situacional com registros técnicos e diário de campo, identificando gargalos de acesso/continuidade e interfaces SUS–SUAS. (c) Escuta qualificada e pactuação com atores estratégicos (UBS Parque Vitória, CAPS, UPA, CREAS e coordenação de SM), convertendo acordos tácitos em fluxos operacionais. (d) Produção de instrumentos: layouts dos fluxos, quadros-resumo de responsabilidades, matriz Fluxo↔Evidência mínima e indicadores de monitoramento. (e) Validação técnica e ajuste dos fluxos vigentes com pontos focais, preservando sigilo e LGPD (dados mínimos no trânsito; informações sensíveis em registros internos).

Resultados:

Resultados/produtos: (1) Mapa 2026 estruturado por camadas, com quadro-síntese dos territórios de cuidado ligados à PPL e seus pontos de interface (SUS, proteção e campos institucionais). (2) Consolidação de fluxos vigentes do núcleo Fundação CASA: Rotina em Saúde/SM; Crise/urgência em SM; e Avaliação psiquiátrica remota (5 vagas/mês), tendo UBS Parque Vitória como porta de entrada e CAPS IJ como retaguarda. (3) Consolidação do fluxo transversal da UPA: contrarreferência mensal (dia 15) do Serviço Social da UPA para a Coordenação de Saúde Mental, com redistribuição para CAPS/UBS e acionamento de NUPAV/CREAS quando indicado, com proteção de dados (dados mínimos; detalhes sensíveis mantidos em registros internos). (4) Dispositivo de governança: quadro-resumo de responsabilidades do fluxo UPA (atribuições, canal, periodicidade e sigilo) como modelo para outros fluxos. (5) Instrumentos de replicação: matriz Fluxo↔Evidência mínima e indicadores simples de monitoramento. Campos estratégicos (HCTP e unidades prisionais/SAP) foram registrados como agenda de pactuação futura (fase 2), delimitando governabilidade. Efeitos esperados: maior previsibilidade, redução de pactos informais e fortalecimento da AB/RAPS sem ampliação significativa de custos.

Conclusões:

A experiência demonstra que governança é tecnologia de cuidado: ao tornar fluxos legíveis (quem faz o quê, quando e por qual canal), reduz-se a peregrinação do usuário e o retrabalho institucional, protegendo AB e CAPS de encaminhamentos indiferenciados. A organização por camadas consolidou o que é municipal e vigente (Fundação CASA e contrarreferência UPA) e registrou o que depende de pactuação externa (HCTP e SAP) sem prometer execução imediata. Para 2026, recomenda-se: finalizar validações com pontos focais, padronizar o conjunto mínimo de dados da planilha UPA, instituir devolutiva mínima dos serviços destinatários e realizar revisões trimestrais do mapa (controle de versões). A fase 2 prevê pactuação interinstitucional para HCTP e unidades prisionais e o fortalecimento da continuidade do cuidado, mantendo sigilo e LGPD como princípios operativos. O produto é replicável por demandar principalmente organização, corresponsabilização e baixo custo.

Palavras-chave:

Gestão do SUS, Organização da Rede, Regionalização

Autores

RAFAEL MARQUES DE SOUZA, ADRIANA MARIA DE LIMA, PATRICIA BUENO PARANHOS, MARIA OLÍVIA PIMENTEL SAMERSLA, MARÍLIA GABRIELA DA SILVA, GRAZIELE DO NASCIMENTO ROCHA