Apresentação/Introdução:

A segurança do paciente constitui um dos pilares fundamentais da Atenção Primária à Saúde, sendo indispensável para a qualidade da assistência e a redução de eventos adversos. Entre esses eventos, as quedas figuram como uma das ocorrências mais frequentes entre a população idosa, podendo resultar em agravos físicos, emocionais e sociais, além de impactos negativos na autonomia e na funcionalidade. Na Atenção Primária, onde há grande circulação de usuários idosos, torna-se essencial a adoção de estratégias sistematizadas de prevenção de quedas, especialmente nos serviços ambulatoriais. Nesse contexto, a UBS Mariquinha Sciascia, localizada na região Norte do município de São Paulo, identificou a necessidade de aprimorar suas ações de segurança após a ocorrência de um incidente envolvendo um idoso de 83 anos, que sofreu uma queda no setor de odontologia, ocasionando fratura do terceiro metacarpo. A análise do evento evidenciou fragilidades nos fluxos assistenciais e na identificação prévia dos riscos, reforçando a importância da implantação de protocolos institucionais voltados à segurança do paciente. Assim, a implementação de um Protocolo de Prevenção de Quedas apresentou-se como estratégia fundamental para promover um cuidado mais seguro, qualificado e humanizado, alinhado às diretrizes da Política Nacional de Segurança do Paciente.

Objetivos:

Descrever a implantação do Protocolo de Prevenção de Quedas na UBS Mariquinha Sciascia, a partir da análise de um evento adverso, visando à melhoria da segurança do paciente idoso.

Metologia:

Após o incidente, foi realizado o Protocolo de Londres para análise das causas e identificação de fragilidades nos processos assistenciais. Com base nos achados, foi elaborado um plano de ação multiprofissional, que incluiu capacitação das equipes, revisão dos fluxos de atendimento ao idoso, adequações físicas e melhoria da sinalização de áreas de risco. Além disso, instituiu-se a aplicação da AMPI a todos os usuários idosos previamente ao início do tratamento odontológico, bem como o fortalecimento da comunicação entre as equipes odontológica, de enfermagem e administrativa.

Resultados:

Com a implementação das ações, observou-se um aumento das práticas preventivas relacionadas às quedas, melhoria na organização dos ambientes e maior engajamento dos profissionais nas ações de segurança do paciente. Além disso, houve ampliação da conscientização dos usuários quanto aos cuidados preventivos, uma vez que, durante a triagem odontológica, todos os idosos passaram a ser direcionados para a realização da AMPI, consolidando uma cultura de segurança e cuidado humanizado na unidade.

Conclusões:

A implantação do Protocolo de Prevenção de Quedas na UBS Mariquinha Sciascia evidenciou a relevância da análise de eventos adversos como ferramenta para o aprimoramento da qualidade assistencial na Atenção Primária à Saúde. A utilização do Protocolo de Londres permitiu identificar fragilidades nos processos de trabalho e subsidiou a elaboração de ações estratégicas voltadas à segurança do paciente idoso. A atuação multiprofissional, aliada à capacitação das equipes, às adequações físicas e à aplicação sistemática da AMPI, contribuiu para o fortalecimento das práticas preventivas e para a consolidação de uma cultura de segurança. A experiência demonstrou que intervenções simples, quando bem estruturadas e integradas, são capazes de promover um cuidado mais seguro, humanizado e resolutivo, reforçando o papel da Atenção Primária como espaço fundamental para a prevenção de agravos e a melhoria contínua dos processos de cuidado.

Palavras-chave:

Segurança do Paciente, Prevenção de Quedas

Autores

NELICE CANHOTO GONÇALVES LOPES, ROGERIO MOACIR DA COSTA, NATALIA GUMZ CUNHA