Apresentação/Introdução:

A Atenção Básica é estratégica na coordenação do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS), no acompanhamento longitudinal de pessoas com condições crônicas e agravos complexos, como o câncer. Em Barueri, a rede de Atenção Básica tem 22 Unidades Básicas de Saúde (UBS), responsáveis pela adscrição territorial, pelo vínculo e pela continuidade do cuidado à população. A análise dos dados do Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos identificou 1.140 pacientes acompanhados na rede, com distribuição heterogênea entre as UBS de referência, conforme levantamento de janeiro a novembro de 2025. Observou-se predominância de neoplasias de mama e próstata, seguidas por cânceres do trato gastrointestinal e ginecológicos, com maior concentração em territórios mais densos e com maior proporção de idosos. As discussões técnicas no Comitê de Investigação de Óbitos, ao longo de 2024, evidenciaram fragilidades no monitoramento e risco de perda de seguimento, reforçando a necessidade de aprimorar mecanismos de identificação precoce, acompanhamento contínuo e articulação entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde. Embora o município avance na elaboração do Manual de Navegação do Paciente Oncológico, a implantação do modelo integral mostrou-se inviável diante das exigências de certificação profissional. Assim, em novembro de 2024, a Coordenadoria de Ações Básicas em Saúde (CABS) instituiu o Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos como estratégia organizativa adaptada à realidade local.

Objetivos:

Relatar a experiência de implantação do Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos na Atenção Básica do município de Barueri, analisando seu processo de organização e operacionalização, bem como suas contribuições para a identificação precoce de alterações oncológicas, a vinculação dos pacientes às Unidades Básicas de Saúde de referência, o fortalecimento da coordenação do cuidado e o uso do perfil epidemiológico territorial como ferramenta de gestão e planejamento em saúde.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência de caráter descritivo-reflexivo, desenvolvido no âmbito da Coordenadoria de Ações Básicas em Saúde do município de Barueri. A experiência teve início em novembro de 2024, a partir do planejamento institucional conduzido pela Diretoria Técnica de Enfermagem, com início da fase operacional em fevereiro de 2025. O Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos foi implantado com equipe composta por uma enfermeira e dois técnicos de enfermagem, responsáveis pelo levantamento, análise e monitoramento sistemático de exames laboratoriais e de imagem com resultados alterados sugestivos de neoplasias, identificados nos serviços da rede municipal. Após análise técnica, os casos eram encaminhados às UBS de referência para vinculação do paciente ao acompanhamento na Atenção Básica. Os dados foram sistematizados em planilhas institucionais, possibilitando análise epidemiológica por UBS, tipo de câncer e faixa etária, incluindo recorte da população idosa. Foram elaborados fluxos internos e externos, instrumentos gerenciais e realizadas reuniões técnicas com enfermeiros responsáveis técnicos das UBS, além de articulação com os serviços de Regulação, Laboratórios, Diagnóstico por Imagem e colegiado da Atenção Básica.

Resultados:

A implantação do Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos resultou na institucionalização de um dispositivo estratégico na Atenção Básica, responsável pelo acompanhamento sistemático de 1.140 pacientes oncológicos no município de Barueri. A análise do perfil epidemiológico consolidado por UBS de referência evidenciou predominância de neoplasias de mama e próstata em praticamente todas as unidades, seguidas por cânceres gastrointestinais e ginecológicos. Observou-se distribuição desigual dos casos entre as UBS, refletindo diferenças territoriais, perfil populacional e demanda assistencial, o que permitiu direcionar ações de gestão, apoio técnico e articulação com a regulação. O setor passou a atuar como núcleo organizador das informações assistenciais, promovendo maior integração entre os serviços de diagnóstico, a Regulação e as 22 UBS. Entre os principais resultados destacam-se a melhoria na identificação precoce de exames alterados, a ampliação da vinculação dos pacientes às UBS de referência, o fortalecimento da Atenção Básica na coordenação do cuidado oncológico e o suporte qualificado à tomada de decisão clínica e gerencial. O setor encontra-se implantado e em funcionamento, apesar da necessidade de ajustes contínuos nos fluxos.

Conclusões:

A implantação do Setor de Monitoramento de Pacientes Oncológicos confirmou o papel estratégico da Atenção Básica de Barueri na coordenação do cuidado e na redução do risco de perda de seguimento. A consolidação dos dados do monitoramento por UBS de referência evidenciou distribuição heterogênea de pacientes e um perfil epidemiológico com predomínio de neoplasias de mama e próstata, seguidas por cânceres gastrointestinais e ginecológicos, além de casos de pulmão e outros sítios. Observou-se maior concentração em UBS vinculadas a territórios mais densos, reforçando a necessidade de planejamento local orientado por evidências, com definição de prioridades e metas por unidade. O protagonismo da Enfermagem foi determinante para organizar o fluxo de acompanhamento, qualificar registros e articular as UBS com regulação, laboratórios, diagnóstico por imagem e gestão. A experiência permanece em consolidação e deve avançar com a análise sistemática dos indicadores por UBS, incluindo totais monitorados e distribuição por tipo de neoplasia, subsidiando visitas técnicas, ajustes de processos e a implantação progressiva da Linha de Cuidado em Oncologia, com melhoria contínua da atenção oncológica na rede.

Palavras-chave:

Atenção Primária à Saúde; Oncologia; Enfermagem

Autores

ELAINE DE FÁTIMA FONSECA, FERNANDA LUCCAS MEDEIROS, MARIA DE FÁTIMA DA SILVA, RENATA SZILAGYI TAVARES, PATRICIA MARIA ALVES COELHO, LUANA SILVA DE MORAES, VERÔNICA DE SOUZA FELIX LEITE, CAIO FELIPPE ARAUJO SILVA, MARIA INÊS ROSA RIBEIRO COSTA