Apresentação/Introdução:

Os Cuidados Paliativos constituem uma diretriz estratégica para qualificação do cuidado no SUS, com destaque para a Atenção Primária à Saúde (APS), coordenadora do cuidado e acompanhamento longitudinal ao longo do ciclo de vida. As condições crônicas, doenças progressivas e envelhecimento populacional impõe à APS o desafio de identificar precocemente usuários com necessidades paliativas, assegurando cuidado integral, humanizado e centrado na pessoa e na família. A SMS de São Paulo implantou a estratégia de Cuidados Paliativos na APS, utilizando o INCP – Instrumento de Avaliação de Necessidades de Cuidados Paliativos, que orienta a identificação da necessidade paliativa e do tipo de Atenção Domiciliar (AD) indicado. O território reconheceu a necessidade de estruturar a implantação dos Cuidados Paliativos na APS, com foco nos usuários com perfil AD1, caracterizados por limitação de mobilidade e demanda por cuidados contínuos, sob responsabilidade das equipes de Atenção Básica. A experiência aconteceu nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) do território da Supervisão Técnica de Saúde Santana/Jaçanã/Tucuruvi/Tremembé, sob gestão da Sociedade Brasileira Caminho de Damasco (SBCD). A iniciativa contribui para a identificação qualificada dos usuários, a educação permanente dos profissionais e a construção de estratégias de cuidado integral, fortalecendo a APS na organização da Rede de Atenção à Saúde e evidenciando a EMAD como serviço complementar nos casos paliativos elegíveis.

Objetivos:

Implantar a Diretriz de Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde da STS Santana/Jaçanã, qualificando a identificação e o acompanhamento dos usuários com perfil AD1. Garantir a aplicação completa do INCP – Instrumento de Avaliação de Necessidades de Cuidados Paliativos, assegurando a definição correta da necessidade de cuidados paliativos e do tipo de Atenção Domiciliar indicada. Estruturar fluxos assistenciais padronizados e fortalecer o papel da APS como coordenadora do cuidado, promovendo cuidado integral, humanizado e centrado na pessoa e na família. Ampliar a educação permanente das equipes e consolidar a articulação com a EMAD e demais pontos da Rede de Atenção à Saúde, garantindo suporte técnico e continuidade assistencial.

Metologia:

A metodologia da experiência envolve educação permanente realizada nas reuniões técnicas em todas as UBSs do território, com o objetivo de capacitar as equipes para a implantação da identificação e estratificação dos pacientes com necessidades paliativas. A busca ativa de pacientes com doenças ameaçadoras da vida é realizada por meio da aplicação sistemática de instrumentos de triagem como Supportive and Palliative Care Indicators Tool – Brasil (SPICT BR), Palliative Performance Scale (PPS) e a Pergunta Surpresa, garantindo uma avaliação precisa e precoce. O cadastro territorial dos pacientes elegíveis é mantido atualizado no SISAD por meio do Cadastro AD1, facilitando o planejamento e acompanhamento dos cuidados. A experiência promove a articulação contínua entre a Atenção Primária à Saúde, a EMAD, a Atenção Especializada, hospitais e Unidades de Pronto Atendimento (UPA), buscando evitar a fragmentação do cuidado. Mesmo após encaminhamentos, a APS permanece como equipe de referência e ordenadora do cuidado, garantindo a coordenação e continuidade do acompanhamento integral dos pacientes.

Resultados:

A implantação da Diretriz de Cuidados Paliativos possibilitou a elaboração e organização dos fluxos de oferta desses cuidados na rede, promovendo maior integração entre os serviços. Foi capacitado ao menos três profissionais em cada unidade de saúde para a aplicação da triagem com o SPICT-BR, Pergunta Surpresa e PPS, fortalecendo a identificação precoce dos pacientes com necessidades paliativas. Essa capacitação resultou em maior precisão na estratificação do grau de dependência e das necessidades de cuidado, permitindo um planejamento mais adequado e personalizado. O cadastro territorial atualizado de pacientes elegíveis no Sistema de Informação de Atenção Domiciliar (SISAD) possibilitou o monitoramento contínuo dos usuários, facilitando o planejamento da Atenção Domiciliar e a articulação com a EMAD e demais pontos da rede. Além disso, a consolidação da Teleassistência como ferramenta de apoio à Atenção Domiciliar e aos Cuidados Paliativos ampliou o suporte clínico às equipes e contribuiu para a continuidade e qualidade do atendimento. Os avanços alcançados favoreceram a coordenação do cuidado pela Atenção Primária, reduziram a fragmentação do atendimento e promoveram um cuidado integral, humanizado e centrado na pessoa e na família, beneficiando diretamente os usuários do território e fortalecendo a Rede de Atenção à Saúde local.

Conclusões:

A experiência de implantação dos Cuidados Paliativos demonstrou que a articulação entre Atenção Primária, EMAD, atenção especializada, hospitais e UPAs é fundamental para evitar a fragmentação do cuidado e garantir a continuidade do acompanhamento. A educação permanente nas UBSs e a capacitação das equipes na aplicação de instrumentos de triagem, como SPICT-BR, PPS e Pergunta Surpresa, fortaleceram a identificação precoce e a estratificação dos pacientes, permitindo planejamento individualizado e cuidado integral. O cadastro atualizado no SISAD e a utilização da teleassistência consolidaram a coordenação do cuidado e o monitoramento contínuo dos usuários. Os resultados alcançados evidenciam melhorias na organização da rede, na qualidade do atendimento e na experiência dos pacientes e familiares. Para o futuro, espera-se expandir essas práticas, aperfeiçoar fluxos e consolidar a APS como coordenadora central do cuidado paliativo no território.

Palavras-chave:

Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde

Autores

RAFAELA PEZUTI, BRUNA CHIVISSON VASCONCELOS, SIDNEI DIAS, GABRIEL HITOSHI SHIMAOKA, FERNANDA BELLINTANE PIVA, VINICIUS TADEU FERNANDES