Apresentação/Introdução:

Ao longo dos anos, as mudanças no perfil de saúde da população brasileira, marcadas pelo envelhecimento e pelo aumento de doenças crônicas e sequelas, exigem respostas mais adequadas do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse cenário, a Atenção Domiciliar (AD) destaca-se como estratégia que integra a Rede de Atenção à Saúde (RAS), amplia o acesso de pacientes acamados ou domiciliados, otimiza leitos hospitalares e contribui para a humanização e continuidade do cuidado. Definida pelo Ministério da Saúde como um conjunto de ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos realizados no domicílio, a AD favorece maior autonomia do paciente e resolutividade assistencial. Buscando qualificar a assistência a saúde municipal, Cordeirópolis instituiu, em 2022, o Programa de Atendimento Domiciliar, destinado a pacientes acamados ou domiciliados. Com equipe multiprofissional e acesso através de encaminhamentos da rede de saúde, o programa promove cuidado interdisciplinar e utiliza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) para planejar intervenções e garantir desospitalização segura e continuidade do cuidado, através da alta responsável. A Alta Responsável configura-se como processo estruturado de transição do cuidado do hospital para outros níveis de atenção, especialmente a Atenção Primária, assegurando continuidade assistencial, corresponsabilização entre serviços e participação ativa do paciente e da família.

Objetivos:

Este trabalho tem como objetivo descrever uma experiência exitosa referente à implementação da alta responsável no processo de transição do cuidado de pacientes após a alta hospitalar, com continuidade da assistência no município por meio do Programa de Atendimento Domiciliar.

Metologia:

A transição do cuidado do hospital ao domicílio do paciente L. V. C., 38 anos, sexo masculino, com diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica associada a parada cardiorrespiratória por uso de substâncias psicoativas, foi estruturada para garantir continuidade assistencial, através de comunicação efetiva entre serviços, visando a segurança do paciente. Inicialmente, foram realizados contatos com a equipe de enfermagem do hospital referenciado, para obtenção de informações atualizadas sobre quadro clínico, diagnósticos ativos, dispositivos invasivos, riscos potenciais, permitindo orientações prévias à família, reduzindo falhas informacionais e prevenindo eventos adversos. Mediante as necessidades evidenciadas, criou-se o plano terapêutico singular visando planejamento interdisciplinar, destinado ao cuidado integral do paciente acamado, incluindo protocolos para manejo seguro da nutrição enteral, cuidados com traqueostomia, tratamento da lesão por pressão e medidas rigorosas de prevenção de complicações, como mudança programada de decúbito, além de manejo para oferta de medicações de uso contínuo. Também foi prevista educação estruturada de familiares e cuidadores quanto ao reconhecimento de sinais de alerta e manejo seguro dos cuidados. Estabeleceu-se fluxo contínuo de comunicação entre equipe domiciliar e serviços de referência, com registro em prontuário para garantir rastreabilidade e fortalecer a cultura de segurança do paciente no contexto do PAD de Cordeirópolis.

Resultados:

Após a alta hospitalar, o paciente foi acompanhado pelo PAD com abordagem multiprofissional estruturada em PTS, incluindo fisioterapia três vezes por semana, enfermagem diária para manejo de lesões por pressão, fonoaudiologia domiciliar, além de acompanhamento médico e nutricional semanal. A família foi progressivamente capacitada para cuidados básicos e procedimentos como curativos, administração por sonda e manejo com traqueostomia. Houve retirada da sonda nasoenteral em cerca de um mês e decanulação após 40 dias. Considerando o histórico de uso de substâncias psicoativas, foi articulado seguimento no CAPS, com acolhimento e visita domiciliar. Após seis meses, diante de evolução clínica satisfatória, o paciente recebeu alta do PAD e foi referenciado à ESF para acompanhamento longitudinal, mantendo fisioterapia em clínica especializada. Observou-se recuperação funcional progressiva, cicatrização completa das lesões por pressão, estabilização nutricional, retirada de dispositivos invasivos, reorganização do ambiente domiciliar com apoio intersetorial e ausência de reinternações no período.

Conclusões:

A experiência do Programa de Atendimento Domiciliar de Cordeirópolis evidencia que a alta responsável, quando estruturada por meio de planejamento prévio, articulação intersetorial e atuação multiprofissional, constitui estratégia efetiva para a garantia da continuidade e da integralidade do cuidado após a alta hospitalar. A comunicação sistemática com o serviço terciário, o reconhecimento prévio das condições domiciliares e a elaboração do Projeto Terapêutico Singular possibilitaram uma transição segura, centrada nas necessidades do paciente e de sua família. O caso apresentado demonstra que a organização do processo de desospitalização, aliada ao acompanhamento domiciliar contínuo e à integração com a rede de atenção à saúde e de proteção social, favorece a redução de riscos, a reabilitação funcional, o fortalecimento do vínculo entre equipe, usuário e familiares, além de contribuir para maior resolutividade do cuidado no território. Nesse contexto, a experiência reforça o papel estratégico da Atenção Domiciliar no SUS como dispositivo de humanização, evidenciando que a alta responsável é importante ferramenta para qualificar a transição do cuidado e promover segurança, autonomia e qualidade de vida aos usuários.

Palavras-chave:

Atendimento domiciliar, transição de cuidado, alta

Autores

JULIANA CAMARGO VOLPATO ROSSETTI, JULIANA CAMARGO VOLPATO ROSSETTI, JULIA CARACCIO MACHADO GOMES LOPES, DÉBORA CRISTINA VIDORETTI MASSARO