Apresentação/Introdução:

CUNHA & GASTÃO (2011) propõem que um dos desafios na construção do SUS como uma rede assistencial integrada é uma “responsabilização clínica insuficiente e inadequada” fruto da desvalorização social e organizacional da AB associada a um racional que reduz o objeto de trabalho a determinados procedimentos ou doenças e oportuniza aos serviços de saúde que se responsabilizem pelos usuários apenas enquanto estes se encontram dentro de seu espaço físico1. Segundo o artigo 5 da portaria MS 1.559/2008, a regulação do acesso tem por norte disponibilizar a “alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão”, visando garantir os princípios da integralidade e equidade através de ações como diagnostico e orientação de fluxos de assistência, viabilização de grades de referência e contra referência, capacitação permanente das equipes, entre outras2. Neste contexto, o apoio matricial destaca-se como modelo de atenção e gestão para amparar a regulação, uma vez que se alinha com a PNH na inclusão de trabalhadores na produção e gestão dos processos de trabalho, ao mesmo tempo que conduz uma educação permanente significativa e que possibilita pactos e acordos coletivos3,4,5. O município de Itanhaém, no litoral sul de SP, conta com 26 equipes de ESF e aproximadamente 90% de cobertura de AB para sua população de 112.476 hab.6,7. Em setembro de 2022 a fila para uma consulta no ambulatório de endocrinologia abarcava 794 pessoas, com tempo de espera para primeira consulta de 11 meses.

Objetivos:

Objetivo geral: Ao termino de 12 meses, reduzir a espera por retorno de 6 meses para 3 meses, reduzir a espera por primeira consulta de 11 meses para 1-3 meses (a depender da gravidade) e redistribuir o percentual de vagas de retorno/primeira que estava em 60/40 para 30/70. Objetivos específicos: 1) fortalecer a atenção básica na gerencia dos casos; 2) garantir a integralidade do cuidado; 3) melhorar a integração entre atenção básica e atenção especializada através do apoio matricial; 4) Por meio da Educação Permanente, proporcionar equidade e integralidade com base na referência e contra referência.

Metologia:

Em setembro de 2022, os dois endocrinologistas do ambulatório de especialidades participaram de uma reunião na Secretaria de Saúde para discutir a fila de espera por atendimento. Foram consideradas mudanças na agenda e aumento da carga horária, mas a regulação do acesso foi a solução mais aceita, baseada em experiências anteriores do município. Decidiu-se que a regulação seria conduzida pela atenção especializada, com forte participação da Atenção Básica no planejamento e elaboração do fluxo. Ainda no mesmo mês, ocorreram mais dois encontros para dar continuidade às discussões. No primeiro encontro, um grupo de cinco médicos da AB ficou responsável por definir o fluxo de encaminhamento para a endocrinologia, considerando as demandas, potencialidades e a capacidade técnica da Atenção Básica. O endocrinologista agiu como um facilitador, fomentando a discussão ao colocar em pauta as condições clínicas referentes à especialidade, para que os médicos da atenção básica determinassem as responsabilidades de cada parte. Na segunda reunião, foi apresentada a todos os médicos e enfermeiros da AB a fila de espera por atendimento no ambulatório de endocrinologia, a proposta de fluxo pactuada no encontro anterior e as metas de sucesso da ação. A regulação foi implementada por meio eletrônico, utilizando o sistema de agendamento já existente, e conduzida pelos dois endocrinologistas. Além disso, foi criado um grupo de WhatsApp para esclarecimento de dúvidas e discussão de casos.

Resultados:

Pactuação de Fluxo e Classificação de Encaminhamentos: •Urgência: Gestantes, crianças (exceto obesidade) e casos de hipertireoidismo, nódulo de tireoide ou DM2 descompensado com complicações graves. •Brevidade relativa: Doenças adrenais, hipofisárias e de paratireoide. •Encaminhamento de rotina: Obesidade grau 3. •Atenção Básica com Apoio Matricial/contra referência: Hipotireoidismo e DM2 em uso de drogas orais (salvo exceções), obesidade infantil e pessoas com sobrepeso e obesidade graus 1 e 2. •Centro Especializado em Diabetes: Pessoas em uso de insulina. Regulação de Acesso: •Em setembro de 2022 a fila de espera para uma consulta no ambulatório de endocrinologia abarcava 794 pessoas com tempo de espera por primeira consulta de 11 meses. Em 6 meses a fila foi considerada zerada com tempo máximo de espera inferior a 1 mês para qualquer classificação de risco/brevidade. •A espera para retornos caiu de 6 para apenas 4-5 meses, não justificando a mudança de perfil de vagas proposta inicialmente. •Realizado mutirão para avaliação de nódulos tireoideanos, com 44 atendimentos. Após 30 meses, a regulação continua bem-sucedida, mesmo diante de desafios como mudanças no sistema informática e terceirização de parte dos profissionais da atenção básica. O município ficou 8 meses sem regulação e a fila de espera não chegou a 200 pessoas, demonstrando a força do apoio matricial e exigindo pouco esforço para retorno à normalidade. Atualmente encontra-se novamente zerada.

Conclusões:

A implementação da Regulação do Acesso com Apoio Matricial foi eficaz, bem aceita pelos profissionais e não gerou custos extras. A condução pelo núcleo de Educação Permanente assegurou a participação dos profissionais através da agenda “protegida” e promoveu a troca de saberes para pactuação de fluxos e protocolos. A elaboração do fluxo de referência e contra referência foi feita por um grupo reduzido, o que oportunizou discussões aprofundadas, mas excluiu grande parte dos profissionais da AB. Para minimizar esta desigualdade, foram envolvidos médicos com maior volume de encaminhamentos, focando nas maiores demandas territoriais e técnicas. A participação direta na construção dos protocolos assegurou o engajamento das equipes, entretanto, médicos que não participaram de nenhuma fase do processo (não vinculados ao município) demonstraram maior divergência nos encaminhamentos e menor interação em canais de comunicação para discussão de casos. Nossos desafios atuais são: ampliar a regulação de acesso para outras especialidades; melhorar a integração de profissionais externos; reduzir o tempo de retorno no ambulatório de especialidades e preparar a rede para a implementação da Linha de Cuidado do Adulto com Obesidade em 2025.

Palavras-chave:

Regulação de Acesso Apoio Matricial

Autores

AMANDA DONNANGELO MARTINS, ANY LIZE ROXO GALVÃO DE LIMA