Apresentação/Introdução:

A estratégia de matriciamento favorece a construção de um trabalho colaborativo entre os níveis de atenção, baseado no apoio técnico, que visa ampliar a capacidade resolutiva, especialmente em situações de maior complexidade clínica, como é o caso dos pacientes com demência. Nesse contexto, as linhas de cuidado (LC) desempenham um papel essencial, no cuidado integral, centrado no paciente, definindo de forma clara as atribuições e fluxos, facilitando a comunicação entre os diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (RASPI) e promovendo a articulação entre serviços especializados e a Atenção Primária à Saúde (APS). No Ambulatório Médico de Especialidades Idoso Sudeste (AMEIS), foi implementada a parte da LC da pessoa com demência, onde a gestão do caso é conduzida pela equipe básica composta por enfermeiro, que assume um papel central na coordenação das ações de cuidado e na articulação com a equipe da APS e pelo médico de referência que faz avaliação clínica, diagnósticos, institui tratamentos e apoia as decisões de condutas. No protocolo assistencial, o paciente com suspeita de demência é acompanhado por um período de cerca de ano, com atendimentos multiprofissionais – diagnóstico, estabilização do quadro clínico e planejamento do cuidado a longo prazo. Segue a alta qualificada com discussão de caso e troca de saberes e práticas clínicas, fortalecendo a autonomia da equipe da APS para receber o paciente com segurança.

Objetivos:

Descrever a experiência do matriciamento na LC de pessoas com demência, com foco no diferencial que é a organização da equipe assistencial no processo de gestão dos casos e a importância no dimensionamento das agendas dos profissionais da equipe básica (Médico e Enfermeira) para participação nas discussões de caso com a APS. Neste caso, a equipe básica da LC se coloca como apoio matricial para garantir a transição segura do cuidado e posteriormente para receber e discutir reentradas de pacientes na LC caso haja necessidade de reavaliação na Atenção Especializada (AE).

Metologia:

A LC da pessoa com demência, iniciada em dezembro de 2021 no AMEIS, é composta por um time composto por equipe básica coordenada por um enfermeiro gestor, responsável pelo monitoramento do paciente desde o ingresso na unidade até a alta qualificada, atuando de forma estratégica, organizando os atendimentos, monitorando a evolução clínica e conduzindo as reuniões de matriciamento com as UBS. Desde 2023, as reuniões online de alta compartilhada são realizadas de forma sistemática, com o objetivo de discutir os casos antes da alta dos pacientes. Essa prática tem se mostrado fundamental para o alinhamento de condutas entre os serviços da AE e APS, assegurando a continuidade da assistência e a segurança na transição do cuidado. Para viabilizar essa estratégia, foi realizado o dimensionamento de horários específicos nas agendas dos profissionais da equipe básica, garantindo sua presença nas reuniões, promovendo um espaço de troca interprofissional. Adicionalmente, em situações de maior complexidade, as discussões também podem envolver equipes do EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar), PAI (Programa de Atenção ao Idoso) e CAPS (Centro de Atenção Psicossocial). Essa abordagem integrada contribui para um cuidado mais abrangente e coordenado, especialmente para pacientes que apresentam condições clínicas e/ou sociais mais desafiadoras.

Resultados:

Foram realizadas 35 discussões de casos envolvendo a Atenção Primária, EMAD, PAI e CAPS, com ênfase em duas categorias essenciais para a continuidade do cuidado: gestão de altas de pacientes da LC da pessoa com demência e discussão de casos de maior complexidade. A maioria dessas discussões (57,1%) concentrou-se nas altas de pacientes, visando o planejamento adequado da transição do cuidado e a articulação com a rede de atenção. E 42,9% dos casos discutidos referiram-se a situações de maior complexidade, exigindo avaliações mais detalhadas e estratégias de manejo integradas entre os diferentes níveis de atenção. Em termos de distribuição geográfica, a maior parte das discussões (51,4%) ocorreu no território da STS Vila Mariana/Jabaquara, seguida por Ipiranga (14,3%), Santo Amaro/Cidade Ademar (11,4%), Campo Limpo (8,6%), Mooca/Aricanduva (5,7%) e Capela do Socorro (2,9%). Considerando a abrangência regional, a região Sudeste concentrou 76,5% das discussões, enquanto a região Sul representou 23,5%. Esse panorama evidencia uma maior concentração de casos e articulações no Sudeste, possivelmente refletindo o volume de distribuição das vagas e complexidade dos casos acompanhados no território.

Conclusões:

A experiência permitiu o desenvolvimento de uma nova perspectiva para a transição do cuidado, tanto no âmbito interno quanto na articulação da RASPI. A interface entre as equipes foi fortalecida por meio das discussões de casos, que tiveram início de forma discreta em 2023 e, com o tempo, consolidaram-se como um diferencial estratégico para o serviço e para a qualificação da assistência prestada aos idosos. O matriciamento, ao promover espaços de diálogo e reflexão clínica, contribui para a construção do cuidado integrado, seguro e centrado no paciente, favorecendo o alinhamento de condutas e o planejamento compartilhado das ações. A inclusão de diferentes equipes nas discussões, permitiu a ampliação da resolutividade dos casos e a troca de saberes interprofissionalmente, promovendo o fortalecimento das competências clínicas e do trabalho em rede. Essa prática demonstrou que o cuidado de qualidade para pacientes, depende da articulação contínua entre os serviços, da valorização do trabalho em equipe e da capacidade de compartilhar responsabilidades. O matriciamento não se limita a uma estratégia de apoio técnico, mas se configura como um dispositivo potente para transformar práticas, integrar saberes e aprimorar a assistência.

Palavras-chave:

Matriciamento, Demência, Linha de Cuidado

Autores

ANDRÉA APARECIDA DA FONSECA MONTEIRO, DANIELLA DIAS TAKEMOTO DE ARRUDA, ANA CAROLINA SARTORI TRINDADE, CRISTIANE SHIRLEI DA SILVA, CARLOS ROBERTO NOGUEIRA ALVES, ALCIONE DE BRITO SOUZA, LIGIA CANGUSSU TOMAZ GARCIA, RODRIGO NGAN PAZINI, SABRINA QUEIROZ SILVEIRA TARGUETA, JOANA D’ARC RICARDO DOS SANTOS, BIBIANA MARIE SEMENSATO POVINELLI, MARCIA MAIUMI FUKUJIMA