Apresentação/Introdução:

A ampliação do calendário vacinal aumentou a complexidade da administração de imunobiológicos nas unidades de saúde. Cada vacina possui um esquema específico de doses, diluição, intervalos, validade e indicação por faixa etária, exigindo rigor nas boas práticas de imunização para evitar erros (BRASIL, 2024). Os 12 certos da imunização minimizam falhas, mas, desde a pandemia, cresceram os erros relacionados à administração de vacinas vencidas, especialmente devido à validade pós-descongelamento. Embora a validade após abertura e diluição seja registrada, foi observado a omissão quanto aos dados de validade pós-descongelamento, geralmente informados apenas na embalagem secundária. Essa omissão pode comprometer a eficácia e segurança da vacina. A prevenção desses erros exige tecnologia contínua, monitoramento rigoroso e notificação de falhas para implementação de ações corretivas, como revacinação A notificação sistemática permite analisar processos, identificar vulnerabilidades e aprimorar treinamentos. Como resposta, o Programa Municipal de Imunização do Município de São Paulo implementou o Procedimento Operacional Padrão (POP), padronizando o registro da validade pós-descongelamento diretamente no frasco, junto com demais dados, garantindo que as vacinas sejam administradas dentro do período correto e reforçando a segurança na imunização.

Objetivos:

Evidenciar a redução das notificações de erros em imunização por validade vencida, após implantação de Procedimento Operacional Padrão nas salas de vacinação públicas do município de São Paulo e capacitação dos profissionais.

Metologia:

O município de São Paulo (MSP) conta com 479 salas públicas de vacinação, responsáveis pelo preenchimento das fichas de notificação de erros de imunização e pelo envio dessas informações à Unidade de Vigilância em Saúde (UVIS) correspondentes ao seu território. As UVIS, por sua vez, analisam e digitam as notificações no Sistema de Informação vigente e encaminham os casos ao Programa Municipal de Imunização (PMI). Os profissionais do PMI avaliam os erros de imunização (EI) e orientam as condutas adequadas para cada situação, que são repassadas as unidades de saúde, pelas UVIS. Em 2022, após análise dos dados dos Sistemas de Informação, o PMI identificou um aumento nos EI relacionados à administração de vacinas com validade vencida. As notificações indicaram uma falha recorrente na observância dos dados de validade pós-descongelamento no momento do preparo do imunizante, uma vez que, na maioria dos casos, apenas os dados de validade após diluição ou abertura dos frascos eram registrados. Diante disto, foi padronizado o uso de uma etiqueta frente e verso, extensível no frasco. Para garantir essa padronização, foi elaborado um Protocolo Operacional Padrão (POP), que determina o registro da validade pós-descongelamento juntamente com as demais datas de vencimento, destacando sempre a que expira primeiro. No segundo semestre de 2022, todas as salas de vacinação do Município de São Paulo foram treinadas e supervisionadas para a aplicação do POP.

Resultados:

Para o levantamento dos dados sobre erros de imunização (EI), as informações foram extraídas dos Sistemas de Informação vigente no período, sendo organizadas e tabuladas em uma planilha no software Microsoft Excel®. Foram incluídos os dados das vacinas disponíveis nas estratégias de rotina e campanhas. Neste estudo, foram observadas 2.369 fichas de notificação de erro de imunização por validade vencida no MSP, abrangendo o período de 2021 a 2024. Observou-se um aumento significativo no número total de EI por validade vencida em 2022, totalizando 1.360 notificações. A maior incidência ocorreu com os imunobiológicos contra a Covid-19, representando 71,99% dos casos. Essas características podem estar relacionadas ao fato de que naquele momento três vacinas contra a Covid-19 (AstraZeneca, Janssen e Pfizer) requeriam armazenamento congelado e possuem prazos de validade específicos após o descongelamento, os quais precisam ser rigorosamente observados antes da administração. Após a implementação do POP e o treinamento dos profissionais das 479 Unidades Básicas de Saúde (UBS) no segundo semestre de 2022, observou-se uma redução expressiva dos EI por validade vencida nos anos seguintes. Em 2023, o número de erros caiu para 322, e em 2024, para 185. Esses dados evidenciam a efetividade da padronização do registro da validade pós-descongelamento e capacitação dos profissionais, demonstrando um impacto positivo na segurança da imunização no município.

Conclusões:

A qualidade dos programas de imunização depende de como as vacinas são produzidas, transportadas, armazenadas, preparadas e administradas (OLIVEIRA; COSTA, 2021). A efetividade desses programas está relacionada à precisão das notificações e à análise dos erros de imunização (EI), para garantir a segurança na administração dos imunobiológicos. Os dados indicaram uma redução significativa dos EI no MSP, após a implementação do protocolo e capacitação dos profissionais. Cabe aos gestores identificar as causas dos erros, adotar medidas corretivas, promover capacitações contínuas e padronizar os processos de trabalho, garantindo maior segurança na imunização. A análise epidemiológica da EI contribui para a reformulação das práticas, direcionando esforços para a minimização de falhas e mitigação dos danos aos usuários, além da redução nos custos com revacinação, tornando o processo mais eficiente. No entanto, a complexidade da imunização exige aprimoramento constante dos profissionais para garantir a qualidade e segurança das vacinas administradas. O fortalecimento das competências das equipes de saúde, aliado à adoção de medidas preventivas e barreiras que reduzem as falhas, deve ser uma prioridade na gestão da imunização.

Palavras-chave:

Erros de imunização, Segurança vacinal, Validade

Autores

SONIA REGINA BARRETO, JOÃO GREGÓRIO NETO, ANDRÉA GRAÇA DA COSTA SATIRO DE SOUZA, BÁRBARA SPÓSITO PEREIRA, DERONICE F DE SOUZA, ISABEL GOMES PEREIRA, JOSÉ ELISOMAR SILVA DE SANTANA, LUCIANA URSINI NUNES, MARIA DE FÁTIMA SOARES, OLGA RIBAS PAIVA