Apresentação/Introdução:

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis, com destaque para a Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus, constituem um dos principais desafios do Sistema Único de Saúde, especialmente na Atenção Primária à Saúde, responsável pela coordenação do cuidado e pelo acompanhamento longitudinal dos usuários. A dificuldade de adesão ao tratamento dessas condições está frequentemente associada não apenas a fatores clínicos, mas também a aspectos sociais, relacionais e comunicacionais. A experiência foi desenvolvida no PSF 2 Ação Saúde, no município de Herculândia/SP, com início em junho de 2025, envolvendo dois pacientes diagnosticados com DM e HAS, classificados pela equipe como de difícil acompanhamento. Ambos apresentavam histórico de faltas às consultas, uso irregular de medicações e controle clínico insatisfatório. Durante o acompanhamento inicial, identificou-se que a baixa adesão ao tratamento estava diretamente relacionada aos conflitos gerados pela presença constante de acompanhantes nas consultas, os quais interferiam na comunicação, limitavam a autonomia dos pacientes e impediam sua livre expressão durante os atendimentos. Diante desse cenário, a equipe de saúde, com protagonismo da enfermagem e participação do Agente Comunitário de Saúde, optou pela construção do Projeto Terapêutico Singular como estratégia para reorganização do cuidado, fortalecimento do vínculo e qualificação da comunicação. A experiência beneficiou diretamente os pacientes acompanhados e contr

Objetivos:

Implementar o Projeto Terapêutico Singular como estratégia de cuidado para pacientes com Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil adesão ao tratamento, visando identificar e enfrentar barreiras relacionais que interferiam no acompanhamento. Busca-se fortalecer o vínculo entre usuários e equipe de saúde, ampliar a autonomia dos pacientes durante as consultas, qualificar a comunicação e melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso, contribuindo para o controle clínico das condições crônicas e para a corresponsabilização pelo cuidado.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência desenvolvido no PSF 2 Ação Saúde, em Herculândia/SP, conduzido pela equipe de saúde da unidade, com protagonismo da enfermagem e participação do Agente Comunitário de Saúde. A experiência envolveu dois pacientes com diagnóstico de DM e HAS, acompanhados de forma contínua desde junho de 2025. Inicialmente, realizou-se a análise das principais dificuldades no acompanhamento dos pacientes, sendo identificados conflitos recorrentes durante as consultas, associados à presença de acompanhantes. A partir dessa identificação, foi construído o Projeto Terapêutico Singular de forma interdisciplinar e compartilhada, considerando as necessidades individuais, o contexto social e as possibilidades reais de adesão. Como estratégia central, definiu-se o Agente Comunitário de Saúde como acompanhante de referência nas consultas, substituindo a presença de acompanhantes conflitivos. As ações desenvolvidas incluíram consultas de enfermagem com escuta qualificada, visitas domiciliares, educação em saúde individualizada, pactuação de metas terapêuticas factíveis, reorganização do uso de medicações e monitoramento contínuo da pressão arterial e da glicemia capilar.

Resultados:

Após a implementação do Projeto Terapêutico Singular, observou-se melhora significativa na adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso por parte dos pacientes. A redução dos conflitos durante as consultas, associada à atuação do Agente Comunitário de Saúde como mediador do cuidado, possibilitou maior autonomia, ampliação do espaço de fala e melhor compreensão das orientações de saúde. Os pacientes passaram a comparecer regularmente aos acompanhamentos programados, demonstrando maior comprometimento com o autocuidado. Houve evolução positiva no controle dos níveis pressóricos e glicêmicos, além de fortalecimento do vínculo entre usuários e equipe de saúde.

Conclusões:

A experiência demonstrou que a dificuldade de adesão ao tratamento em pacientes com Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica estava fortemente relacionada a fatores relacionais, especialmente aos conflitos gerados pela presença de acompanhantes nas consultas. A inserção do Agente Comunitário de Saúde como acompanhante de referência mostrou-se uma estratégia simples, resolutiva e de baixo custo, capaz de qualificar a comunicação, fortalecer o vínculo e favorecer a adesão ao tratamento.

Palavras-chave:

Hipertenso, Diabeticos

Autores

NATASCHA RUDOLF NASCIMENTO NUNES, ADRIANA GABRIELA DE FREITAS