Apresentação/Introdução:

O envelhecimento populacional no Brasil ocorre de forma acelerada e impõe desafios estruturais ao Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente na organização do cuidado às pessoas idosas com múltiplas condições crônicas, fragilidade e necessidade de acompanhamento contínuo. Esse cenário demanda modelos assistenciais capazes de articular os diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde, superando a fragmentação do cuidado e fortalecendo a Atenção Primária à Saúde como coordenadora do cuidado. No âmbito municipal, a construção de estratégias que integrem atenção primária, atenção especializada e atuação interdisciplinar é fundamental para garantir integralidade, continuidade e resolutividade da atenção à saúde da pessoa idosa. Experiências locais que organizam fluxos, qualificam processos de trabalho e fortalecem a gestão do cuidado assumem papel estratégico para a sustentabilidade do SUS frente às demandas do envelhecimento populacional. Nesse contexto, o Programa Municipal de Atendimento à Pessoa Idosa (PROMAI), desenvolvido no município de Bauru/SP desde 1993, consolida-se como experiência relevante ao estruturar a atenção secundária à pessoa idosa de forma integrada à Atenção Primária e à Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa. Fundamentado na avaliação multidimensional, no trabalho interdisciplinar e no gerenciamento compartilhado do cuidado, o PROMAI contribui para ampliar a resolutividade da rede municipal e qualificar a atenção ofertada à população idosa.

Objetivos:

Implantar e consolidar um protocolo assistencial para a atenção à pessoa idosa em situação de fragilidade no município de Bauru/SP, com vistas à organização do cuidado interdisciplinar, à integração da atenção secundária com a Atenção Primária à Saúde e ao fortalecimento da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, qualificando a gestão do cuidado, a continuidade assistencial e a resolutividade do SUS no contexto do envelhecimento populacional.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência descritivo, fundamentado no Protocolo PROMAI 2025, que orienta a organização do processo de trabalho do serviço. A metodologia consistiu na análise dos fluxos assistenciais, critérios de encaminhamento, instrumentos de avaliação e estratégias de integração do PROMAI com a rede municipal de saúde, especialmente com a Atenção Primária à Saúde. O PROMAI atua como ponto de atenção secundária da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, atendendo pessoas com 60 anos ou mais classificadas como frágeis a partir da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa (AMPI), aplicada na Atenção Primária. Pontuação igual ou superior a 11 na AMPI e critérios clínicos específicos, como multimorbidades complexas, transtornos neuropsíquicos e quedas recorrentes, definem o acesso ao serviço. O atendimento inicial é realizado por meio da Avaliação Global, contemplando dimensões clínicas, funcionais, mentais e sociais. Na sequência, são realizadas Avaliações Específicas por equipe interdisciplinar. Com base nessas avaliações, constrói-se o Projeto Terapêutico Singular, de forma compartilhada com a UBS/USF de origem. O gerenciamento do cuidado ocorre por meio de matriciamento, relatórios e acompanhamento de casos complexos, garantindo continuidade da atenção. O PROMAI também oferta atendimentos especializados, reforçando a abordagem integral.

Resultados:

O PROMAI consolidou-se como ponto estratégico da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, atuando de forma integrada à Atenção Primária à Saúde e qualificando o cuidado aos idosos em situação de fragilidade no município de Bauru/SP. O acesso ao serviço ocorre a partir da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa (AMPI), aplicada na Atenção Primária, permitindo a identificação precoce de casos complexos e o encaminhamento oportuno para atenção secundária. O primeiro atendimento no PROMAI é pautado na Avaliação Global, que possibilita uma compreensão ampliada das necessidades de saúde, considerando aspectos clínicos, funcionais, mentais e sociais. As Avaliações Específicas realizadas pela equipe interdisciplinar subsidiam a construção do Projeto Terapêutico Singular, elaborado de forma compartilhada e articulada com a UBS/USF de referência. O gerenciamento compartilhado do cuidado constitui o principal diferencial da experiência, promovendo a integração efetiva da rede, o fortalecimento da capacidade resolutiva da Atenção Primária e a corresponsabilização entre os pontos de atenção. Estratégias como matriciamento, devolutivas sistematizadas e acompanhamento de casos complexos contribuem para a continuidade do cuidado, redução de fragmentação assistencial e qualificação da gestão do cuidado no âmbito municipal.

Conclusões:

A experiência do PROMAI demonstra que, quando a rede é organizada a partir de critérios claros de acesso, avaliação multidimensional e trabalho interdisciplinar, é possível qualificar de forma significativa o cuidado à pessoa idosa no SUS. O modelo adotado evidencia que a integração entre atenção secundária e Atenção Primária fortalece a resolutividade, promove a continuidade do cuidado e amplia a capacidade de resposta do sistema de saúde às demandas do envelhecimento populacional. Ao priorizar o gerenciamento compartilhado do cuidado e o apoio matricial, o PROMAI contribui para que a rede municipal de saúde funcione de maneira mais articulada, eficiente e centrada nas necessidades da pessoa idosa. Trata-se de uma experiência exitosa de gestão e organização da atenção, com potencial de replicação em outros municípios, alinhada aos princípios do SUS e orientada pela inovação, impacto e sustentabilidade no cuidado à pessoa idosa.

Palavras-chave:

protocolo; rede de atenção; pessoa idosa

Autores

ROBERTA QUIRINO MORAES, ALINE ATAÍDE ORPINELLI DE SOUZA, IVANA PISCOSO SAES, PRISCILA BATISTA BEIJO, SARAH BOAVENTURA SILVA MARTINELLI, PATRICIA SANCHES SALES, CAMILA DE ASSIS FLEURY, WELLINGTON MENEZES PASTROLIN