Apresentação/Introdução:

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) representa importante causa de internações evitáveis e mortalidade no município, com impacto direto nos custos assistenciais do SUS. Em 2024, as exacerbações por DPOC estiveram entre as principais causas de hospitalização clínica na rede municipal. Sendo assim, em abril/2025, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) iniciou processo de reorganização da linha de cuidado (LC) à pessoa com DPOC, diante de diagnóstico situacional que evidenciou: fila reprimida de 4.762 espirometrias em março/2025, fragilidade no cumprimento do PCDT-DPOC e elevada taxa de prescrições inadequadas de dispositivos inalatórios. A estratégia integrou atenção primária à saúde (APS), atenção secundária à saúde, ambulatório acadêmico do Centro Integrado de Saúde (CIS) da Universidade Anhembi Morumbi (UAM) e ampliação diagnóstica viabilizada por parceria institucional com o Empresa Boehringer Ingelheim do Brasil, mantendo a governança e a regulação sob responsabilidade da SMS. Nesse sentido, a iniciativa teve como propósito, além de beneficiar diretamente pacientes em fila de espera e qualificar profissionais da rede, estruturar fluxos assistenciais, fortalecendo o matriciamento como ferramenta de coordenação do cuidado e integração entre níveis de atenção.

Objetivos:

Objetivo geral: reorganizar e qualificar a linha de cuidado à pessoa com DPOC na rede municipal, fortalecendo a APS como coordenadora do cuidado e reduzindo internações por exacerbação clínica. Objetivos específicos: •reduzir a fila reprimida de espirometrias; •implantar protocolo municipal alinhado ao PCDT-DPOC; •capacitar médicos da APS para diagnóstico e manejo conforme estratificação GOLD; •estruturar fluxo regulado entre UBS e CIS; •corrigir prescrições inadequadas e qualificar o uso de dispositivos inalatórios; •ampliar resolutividade da APS e racionalizar o acesso à atenção secundária.

Metologia:

A SMS realizou diagnóstico situacional identificando 4.762 pacientes aguardando espirometria (março/2025) e ausência de fluxo estruturado de devolutiva diagnóstica. A universidade tem como um de seus eixos estruturantes o cuidado a pacientes com doenças crônicas não transmissíveis, entre elas, a DPOC. A intervenção foi organizada em três eixos: 1. Ampliação diagnóstica regulada Foram realizadas 2.298 espirometrias através da parceria institucional com a Empresa Boehringer Ingelheim do Brasil, priorizadas pela regulação municipal no período de abril a novembro/2025, reduzindo a fila reprimida em 18,68%. 2. Qualificação clínica e matriciamento Os pacientes foram avaliados no CIS com classificação GOLD, aplicação das escalas CAT e MRC (qualidade de vida) e GAD-7/HAM-D (saúde mental). A devolutiva foi realizada com participação dos médicos da APS, sob supervisão da pneumologista, fortalecendo o matriciamento. 3. Estruturação do cuidado multiprofissional Pacientes GOLD 1–2 retornaram à APS com plano terapêutico estruturado; GOLD 3–4 permaneceram em seguimento no CIS com pneumologista, fisioterapia, nutrologia e psicologia. A gestão municipal manteve governança sobre critérios de acesso, fluxos regulatórios e monitoramento de indicadores assistenciais. A universidade estruturou a gestão da clínica ampliada, com articulação do cuidado interprofissional, baseado em protocolos e avaliação por escalas, bem como a condução da educação permanente.

Resultados:

Foram realizadas 2.298 espirometrias entre abril e novembro/2025, com redução de 18,68% da fila reprimida. Dos 39 pacientes avaliados, 65% apresentaram obstrução grave à espirometria. Identificou-se também o uso inadequado de medicamentos com correção terapêutica conforme PCDT, sob supervisão especializada. Trinta e quatro pacientes foram encaminhados à psicologia, um foi matriciado para a UBS, 23,7% faltaram/recusaram atendimento; 18,4% foram inseridos no grupo de dor crônica; 18,4% no grupo de pacientes paliativos; 13,2% no grupo de pacientes com transtorno de ansiedade; 10,5% no grupo de pacientes com depressão. Além disso, 15 médicos da APS participaram de capacitação prática com devolutiva supervisionada, ampliando resolutividade e reduzindo encaminhamentos desnecessários. Do mesmo modo, a experiência revelou elevada prevalência de sofrimento psíquico e vulnerabilidade social, reforçando a necessidade de abordagem multiprofissional. Como desafios, observou-se taxa de absenteísmo de 18%, principalmente relacionada a barreiras de transporte, sinalizando necessidade de ajustes logísticos na regulação assistencial. Ademais, o monitoramento trimestral foi pactuado pela gestão para avaliar impacto em internações por DPOC nos 12 meses subsequentes. O ambulatório acadêmico foi reconhecido como ponto de atenção de referência na atenção especializada integral, no SUS municipal.

Conclusões:

A experiência demonstra que a reorganização da linha de cuidado, sob coordenação da gestão municipal, é determinante para transformar protocolos em prática assistencial efetiva. A ampliação diagnóstica associada à qualificação clínica fortaleceu a APS como coordenadora do cuidado e estruturou o matriciamento como estratégia permanente de integração da rede. A parceria interinstitucional ampliou capacidade técnica sem transferência da governança pública, mantendo a SMS como ente ordenador e regulador da assistência. Ademais, a natureza acadêmica do ambulatório facilitou a gestão ampliada e integral do cuidado, demonstrando a importância das Universidades de Medicina alinharem os objetivos de ensino e formação às necessidades da rede de saúde. Dessa forma, o modelo apresenta potencial replicável para outras condições crônicas ao articular regulação, educação permanente e cuidado multiprofissional, e revela a potência da parceria ensino-serviço, cuidado e gestão, que quando bem articulada, resulta em benefícios aos pacientes, eficiência e efetividade, integralidade e sustentabilidade do SUS municipal e, numa projeção de futuro, profissionais preparados para atuar em equipe e atender as necessidades de saúde da população.

Palavras-chave:

DPOC, linha de cuidado, redes de atenção à saúde

Autores

PAULA VILHENA CARNEVALE VIANNA, GABRIEL AUGUSTO DOS SANTOS RAMALHO, ANA PAULA DOS SANTOS OLIVEIRA, MAYSA BRANDAO-RANGEL, MARCELA MIAZAKI MARTINS DO MONTE MAGALHÃES, DEBORA DE NARDE, FILIPE ANTÔNIO DOS SANTOS, STEVAN FREDERICO LEONETTI PERES, ELISA SHIZUE MIGUITA, ALCIONE DE LOURDES FERNANDES PEREIRA, GEORGE LUCAS ZENHA DE TOLEDO, GEORGE LUCAS ZENHA DE TOLEDO, PEDRO HENRIQUE SILVA SANTIAGO