Apresentação/Introdução:

Este relato de experiência, descreve o processo de reorganização do cuidado às pessoas com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Nantes. Trata-se de município de pequeno porte do interior paulista, com aproximadamente 2.699 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2024), contando com uma única equipe de ESF responsável pela população urbana e rural. Até abril de 2025, os cadastros indicavam cerca de 421 pessoas com HAS e 257 com DM, muitas das quais apresentavam consultas espaçadas, dificuldades de adesão terapêutica e ocorrência de complicações potencialmente evitáveis. Em 2025, o município foi selecionado pela Coordenadoria da Atenção Básica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para integrar o projeto “Hipertensão e Diabetes na Atenção Básica: contribuição da função apoio e educação permanente nos processos de trabalho das equipes gestoras municipais para produção do cuidado”. A partir dessa inserção, gestão municipal, articuladora estadual e equipe local passaram a desenvolver ações integradas para enfrentar fragilidades previamente identificadas, tais como: desorganização da agenda, comunicação interna incipiente, acolhimento pouco estruturado e irregularidade das ações coletivas.

Objetivos:

Qualificar o cuidado às pessoas com hipertensão e diabetes acompanhadas pela ESF de Nantes, utilizando a participação no projeto estadual como indutora de reorganização do processo de trabalho. Especificamente, buscou-se: – Ampliar o conhecimento sobre o território e a população com condições crônicas; – Atualizar cadastros e fortalecer estratégias de busca ativa; – Reorganizar acolhimento e agenda, distinguindo ações programadas e demanda espontânea; – Implantar e qualificar a estratificação de risco; – Apoiar a construção de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) para casos complexos; – Retomar e fortalecer ações de promoção, prevenção e educação em saúde; – Instituir rotina de reuniões e espaços sistemáticos de diálogo na equipe.

Metologia:

A estratégia central foi a Educação Permanente em Saúde (EPS), conforme diretrizes do projeto estadual. Foram realizados encontros mensais conduzidos pela articuladora da Atenção Básica em conjunto com a gestão municipal, organizados a partir dos seguintes eixos temáticos: território e cadastramento; diagnóstico e rastreamento; acolhimento e estratificação de risco; PTS e Autocuidado Apoiado; organização das atividades programadas e não programadas; e articulação em rede. Entre maio e dezembro de 2025, ocorreram sete encontros formais de educação permanente, com duração média de oito horas, além da pactuação de reuniões semanais de equipe, com duração de uma hora. No início do processo, utilizou-se a dinâmica do “nó da problematização”, na qual cada profissional identificou entraves no cuidado às pessoas com HAS e DM. A partir dessa reflexão coletiva, iniciou-se o mapeamento do território, a revisão dos cadastros e a identificação de usuários sem acompanhamento regular ou sem consulta há mais de um ano. Foram definidos critérios para busca ativa, reorganização da agenda, qualificação do acolhimento e início da estratificação de risco. A metodologia incluiu ainda momentos de integração fora da unidade, como encontro realizado na Rota das Frutas, com atividades de convivência e dinâmicas de fortalecimento de vínculos. Nessas ocasiões, foi construído coletivamente um Acordo de Convivência, estabelecendo compromissos relacionados a respeito, escuta e corresponsabilização.

Resultados:

Após alguns meses de implementação, observou-se mudança significativa na percepção da equipe sobre o território e a população adscrita. O levantamento atualizado resultou em lista nominal de 453 pessoas com HAS e 272 com DM, permitindo maior precisão no planejamento das ações. A agenda da unidade foi reorganizada, diferenciando de forma mais clara o tempo destinado às ações programadas (consultas de seguimento, grupos educativos e exames) e à demanda espontânea. O acolhimento passou a ser compreendido como postura transversal ao processo de trabalho, presente desde a recepção até o consultório e as visitas domiciliares. A estratificação de risco começou a orientar a frequência de acompanhamento, priorizando usuários com maior vulnerabilidade clínica. Foram retomados grupos educativos abordando temas como alimentação saudável, prática de atividade física, uso correto de medicamentos e prevenção de complicações (cuidados com pés e visão). Internamente, a equipe relatou maior organização do processo de trabalho, ampliação do diálogo sobre conflitos e dificuldades e fortalecimento do vínculo com a gestão municipal.

Conclusões:

A experiência evidencia que a reorganização da Atenção Básica para o cuidado de condições crônicas exige mais do que protocolos assistenciais: demanda espaços de escuta, pactuação e corresponsabilização entre profissionais e gestão. A participação no projeto estadual atuou como disparador para transformar problemas cotidianos em objeto de reflexão coletiva e ação concreta, com repercussões diretas na qualidade do acompanhamento das pessoas com HAS e DM. Desafios persistem, como consolidar a estratificação de risco para toda a população com condições crônicas, ampliar ações coletivas, monitorar indicadores clínicos de forma sistemática e sustentar os acordos construídos. Ainda assim, o percurso desenvolvido em 2025 demonstra que, mesmo em municípios de pequeno porte, é possível qualificar o cuidado quando gestão municipal, instâncias estaduais e equipe local atuam de forma integrada, com foco na continuidade e na integralidade da atenção.

Palavras-chave:

Organização do Processo de Trabalho, HAS, DM, PTS.

Autores

ELOA MODESTO NOROES, RENATA BEZERRA PEREIRA