Apresentação/Introdução:

A segurança do paciente constitui um dos pilares essenciais da qualidade assistencial e assume papel ainda mais crítico nos serviços de imunização, onde erros podem resultar em danos evitáveis, retrabalho e perda de confiança da população no sistema de saúde. Em cenários que envolvem imunizações especiais — como as vacinas Hexavalente e dTpa — a complexidade aumenta devido à necessidade de avaliação criteriosa de indicações, registros detalhados e conferência rigorosa do esquema vacinal. Erros relacionados à identificação incorreta da vacina, registros incompletos ou uso de documentos não padronizados são reconhecidos como eventos de risco nos programas de imunização. Na prática local, observou‑se falha recorrente na conferência de dados e uso de espelhos vacinais heterogêneos, o que tornava o processo vulnerável e aumentava a probabilidade de incidentes. Diante dessa realidade, emergiu a necessidade de desenvolver ferramentas simples e efetivas, capazes de aumentar a visibilidade das informações críticas, padronizar o fluxo de trabalho e fortalecer a cultura de segurança. Este relato apresenta a construção e implementação do Espelho de Vacina Colorido e do Pop-up de Alerta de Imunização Especial, elaborados como barreiras preventivas para qualificar processos, mitigar riscos e apoiar práticas seguras na imunização.

Objetivos:

• Reduzir erros relacionados à identificação e administração de imunobiológicos em esquemas especiais. • Padronizar o fluxo de registro e conferência dos dados vacinais. • Ampliar a visibilidade das informações críticas por meio de ferramentas visuais de barreira. • Fortalecer a cultura de segurança entre as equipes de enfermagem. • Institucionalizar o Espelho de Vacina Colorido como documento oficial para imunizações especiais.

Metologia:

Trata-se de um relato de experiência baseado na metodologia PDCA. Na fase Planejar, realizou-se análise situacional do processo de trabalho, mapeamento das etapas de risco e identificação das principais causas dos erros de imunização especial, incluindo falhas de identificação, registros inconsistentes e ausência de padronização dos espelhos vacinais. Foram definidas metas de redução de falhas e indicadores de monitoramento. Na fase Executar, implantaram-se ações estruturantes: capacitação das equipes com foco na cultura de segurança; padronização da transcrição dos dados; criação do Espelho de Vacina Colorido — destacando visualmente imunizações especiais — e desenvolvimento do Pop-up de Alerta de Imunização Especial, acionado sempre que o usuário possuísse esquema específico, reforçando a conferência prévia. Durante a fase Checar, indicadores de processo e resultado foram monitorados, avaliando redução de erros e aderência ao novo fluxo. Na fase Agir, o fluxo revisado foi institucionalizado, com validação das ferramentas como instrumentos oficiais de segurança.

Resultados:

A análise dos indicadores pós-implantação demonstrou redução expressiva dos erros relacionados à imunização especial. Houve aumento significativo da visibilidade das informações críticas, redução de falhas de identificação da vacina e maior confiabilidade nos registros vacinais. A equipe passou a utilizar de forma sistemática o Espelho de Vacina Colorido, que facilitou a distinção entre vacinas de rotina e imunizações especiais, reduzindo a variabilidade da prática. O Pop-up de alerta atuou como segunda barreira, reforçando a conferência antes da administração da vacina. Relatos qualitativos apontaram maior fluidez no fluxo assistencial, redução de retrabalho, melhora da comunicação interna e ampliação do engajamento da equipe na cultura de segurança. O conjunto de ferramentas foi reconhecido como de baixo custo, fácil implementação e alto impacto na prevenção de eventos adversos evitáveis.

Conclusões:

A implementação do Espelho de Vacina Colorido e do Pop-up de Alerta de Imunização Especial mostrou que ferramentas simples, quando bem estruturadas e alinhadas à cultura de segurança, têm grande potencial para qualificar processos e reduzir erros. A adoção de barreiras visuais aumentou a padronização, reduziu variabilidade e fortaleceu o senso de corresponsabilização das equipes. O uso da metodologia PDCA favoreceu análise sistemática, monitoramento contínuo e padronização sustentável do fluxo. Os resultados reforçam que iniciativas de baixo custo podem gerar impacto significativo na segurança do paciente e na confiabilidade dos registros vacinais. A experiência demonstra aplicabilidade em diferentes contextos da APS e potencial para replicação e ampliação.

Palavras-chave:

Segurança; imunização; PDCA; barreiras; enfermagem

Autores

JESSICA ELIAS TEOTONIO, RENATA INGRID CARVALHO SANTOS, FABIANA GUIMARÃES DOS SANTOS