Apresentação/Introdução:

O SAD tem como objetivos promover a humanização da atenção, minimizar intercorrências clínicas, disponibilização de leitos de internação hospitalar, tendência a menor uso de exames/medicamentos de forma desnecessária. Desse modo, buscamos garantir a humanização do cuidado desde a visita hospitalar, transmitindo segurança ao paciente e familiar. A Transição do Cuidado no Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) é um conjunto de ações planejadas e articuladas, no âmbito do SUS, para garantir a continuidade, segurança e qualidade do atendimento do paciente no momento da desospitalização (alta do hospital) e sua transferência para o domicílio, sendo um processo consolidado para a equipe deste município desde 2021. Esse é relato aborda o trabalho realizado no âmbito do SAD de Osasco sobre a transição do cuidado de um paciente por sequelas de AVC advindo de internação hospitalar para receber atendimento domiciliar. Paciente feirante, com histórico de AVC em 2016, sem sequelas. Em novembro 2022 teve outro AVC que levou à internação no Hospital Regional de Osasco por quase de 3 meses. Em janeiro de 2023 a instituição contatou o SAD para iniciarmos o processo de Desospitalização (alta segura). Na visita de avaliação no hospital, percebemos se tratar de uma família (esposa e 2 filhas) presente e amorosa, porém fragilizada pela situação de desgaste físico e emocional. Paciente com uso de Gastrostomia, dispositivo urinário e lesão estágio 4 em região sacral.

Objetivos:

A transição de cuidados tem como objetivo: Proporcionar a continuidade dos cuidados de um paciente fora do ambiente hospitalar, dentro do seu próprio lar e envolvido de afeto dos seus familiares. Promover autonomia dos usuários e familiares através da capacitação dentro de seu próprio ambiente com segurança física e psíquica. Gerar maior integração entre os diferentes serviços. Garantir a manutenção do cuidado com foco no paciente

Metologia:

O SAD possui fluxo de desospitalização pactuado com os hospitais do município, de modo que quando há um paciente de média ou alta complexidade para cuidados em domicílio, entram em contato com o serviço para realizarmos a avaliação e transição do cuidado. Nesse caso fluxo se deu da seguinte forma: 30/01/2023- Solicitação de avaliação 02/02/2023- Visita de avaliação 06/02/2023- Acolhimento/ Abertura de prontuário e entrega de insumos de uso mensal para o familiar responsável. 09/02/2023- Alta Hospitalar 13/02/2023- Primeira Visita no Domicílio com equipe multidisciplinar (Realização de processo para retirada de dieta enteral via Estado. Início do processo do tratamento da lesão por pressão com visitas semanais). A partir dessa data se iniciou o acompanhamento do paciente/cuidador com os seguintes profissionais: Fisioterapeuta, Nutricionista, Médico, Fonoaudiólogo, Assistente Social, Psicólogo Enfermeiro e equipe de enfermagem. Com a cicatrização da lesão e melhora significativa do estado cognitivo abriu-se a possibilidade de realização de terapias fora do domicílio, então encaminhamos o paciente para AACD e Rede Lucy Montoro. Essa continuidade de cuidados em outras instituições se faz importante nos casos que demonstram condições de maior evolução. Nem sempre isso significa a alta do SAD, mas contribui muito com o nosso trabalho visando promoção da saúde do acamado. Paciente iniciou o tratamento de reabilitação na AACD em agosto de 2024.

Resultados:

No início da transição o paciente se encontrava totalmente acamado, com uso de GTT, espasmos significativos, com movimentos irregulares e sem cognitivo aparente. A lesão traz apreensão às famílias, medo e principalmente culpa por acharem que são os responsáveis por aquele agravo, acreditando que negligenciaram seu ente querido. Mostramos que existem uma combinação de fatores para que essa lesão ocorra, e que com ajuda deles conseguiremos devolver a qualidade de vida e cicatrização dessa lesão, para manter o paciente íntegro. Percebemos no decorrer desse acompanhamento, que o vínculo familiar aconteceu muito bem com a equipe. Um episódio que nos demonstra a intensidade desse vínculo aconteceu com a enfermeira responsável pelo caso que, em uma visita antes de sair de férias, ao comunicar o paciente e família da sua ausência recebeu uma resposta do paciente que até então não falava, se não por gestos. O paciente disse “Boas férias, Mazé”, emocionando todos os profissionais presentes. A família segue as orientações realizadas, e o paciente segue em melhoria de qualidade de vida e progressivamente o quadro fisiopatológico tendo avanços significativos. E que durante esses 3 anos de acompanhamento precisou realizar apenas 3 idas ao pronto atendimento devido intercorrências. Isso demonstra a eficiência do acompanhamento domiciliar, e principalmente quando o comprometimento da família segue junto ao Serviço alcançamos nossos objetivos juntos.

Conclusões:

Nos casos de pacientes acamados de média e alta complexidade atendidos pela tenção domiciliar a integração com os demais serviços da RAS é fundamental para garantir a integralidade do cuidado e evitar uma fragmentação da assistência. Somente com essa articulação podemos garantir que o paciente receba suporte contínuo, independentemente da complexidade de sua necessidade, mantendo a assistência necessária, assim como o sentimento de amparo que toda a família necessita. Neste caso notamos que é possível realizar um serviço humano e de excelência dentro do conforto do paciente e sua família. Notamos também que sempre devemos priorizar o tempo e espaço de cada indivíduo, pois ele é único. Acreditamos que o processo de transição de cuidados auxilia na garantia desses objetivos preservando o principal que é a manutenção do cuidado com foco no paciente.

Palavras-chave:

TRANSIÇÃO DO CUIDADO, CUIDADO DOMICILIAR

Autores

GRETHA SILVA LANA, KATIA CORDEIRO MOREIRA