Apresentação/Introdução:

A transição do cuidado entre diferentes níveis de atenção à saúde — especialmente entre a alta hospitalar e a Atenção Primária à Saúde (APS) — constitui um momento crítico do processo assistencial. A inadequação dessa transição pode acarretar fragmentação da assistência, falhas na comunicação entre serviços, descontinuidade terapêutica, aumento de eventos adversos, como erros de medicação e reinternações evitáveis, além de comprometimento da experiência do paciente e de seus familiares. Nesse sentido, a transição do cuidado é reconhecida como componente essencial para a organização das Redes de Atenção à Saúde, sendo a APS um elemento central na coordenação dessa continuidade assistencial. Mas o SUS é ainda uma reforma incompleta na Saúde, encontrando-se em pleno curso de mudanças. A experiência vivenciada pela equipe da gestão municipal de Saúde de Presidente Prudente, equipe técnica do Hospital Regional de Presidente Prudente), secretaria de assistência social do município de Presidente Prudente, Instituição de Longa Permanência de Idoso, Delegacia do Idoso. A importância da experiência no município de Presidente Prudente se da com a construção de rede solidária e corresponsável na continuidade do cuidado. A experiência teve iníciou no dia 18-03-2025 sendo as reuniões mensais na última quinta-feira de cada mês. Os encontros acontecem no Hospital Regional de Presidente Prudente.

Objetivos:

Os objetivos da experiência são: identificar fragilidades na comunicação entre hospital e APS no processo de alta; descrever estratégias utilizadas pela APS para acompanhamento de pacientes pós-alta; analisar a relação entre transição do cuidado e reinternações evitáveis; discutir a importância da coordenação do cuidado pela APS; matricar equipes de APS em suas necessidades levantadas durante os encontros; fortalecer os vínculos entre diferentes pontos da rede de assistência; cooresposanbilizar para ampliar o cuidado; garantir o planejamento precoce da alta; garantir ainda que não aconteça internações de longa permanecia por falta de articulação intersetorial.

Metologia:

Os encontros acontecem mensalmente na ùltima quinta feira de cada mês na sala de reuniões ou anfiteatro do Hospital Regional de Presidente Prudente. Participam dos encontros pela equipe da gestão municipal de Saúde de Presidente Prudente( coordenador da Atenção Primária à Saúde, coordenador de enfermagem de Presidente Prudente, assessora da secretária municipal) e Equipe técnica do Hospital Regional de Presidente Prudente (coordenador médico da clínica médica, centro integrado de Humanização, coordenadora de enfermagem da clínica médica, coordenadora de enfermagem da psiquiatria, assistente social, assessor administrativo), secretaria de assistência social do município de Presidente Prudente, Instituição de Longa Permanência e Delegacia do Idoso. E Articulador de Humanização na organização do encontro. •Planejamento precoce da alta hospitalar, iniciando a preparação do paciente e da família desde a admissão, com foco nas necessidades pós-alta. •Protocolos padronizados de referência e contrarreferência, que garantem a transferência de informações clínicas essenciais entre serviços. •Integração de sistemas eletrônicos de informação em saúde (whatApp), permitindo acesso compartilhado aos profissionais.

Resultados:

O processo de Comissão de Alta como ferramenta de cogestão iniciou em março de 2025 com 13 casos e em setembro foi aferido que os casos discutidos ao longo dos meses haviam tido sua continuidade fora do hospital fortalecendo o que preconiza o SUS e a Humanização. Uma resolutividade de 100%.

Conclusões:

A transição do cuidado, no SUS, está diretamente ligada ao papel das equipes da APS como ponto de coordenação e continuidade da atenção. Elas recebem, organizam e mantêm o cuidado do paciente após saídas de serviços hospitalares ou domiciliares, integrando informações, fortalecendo vínculos e acompanhando a recuperação e as necessidades de saúde ao longo do tempo. Os encontros fortaleceram vínculos entre diferentes equipes do município de Presidente Prudente e do Hospital Regional de Presidente Prudente promovendo corresponsabilidade do cuidado. Foi possível aferir a melhor comunicação entre os serviços, bem como, melhora na experiência do usuário e da família. O espaço de encontro provocou à importância de implementar ferramentas de contrarrefência com histórico clínico atualizado. Aprimorou comunicação entre à equipe de gestão municipal de saúde de Presidente Prudente e diferentes serviços do município, promovendo acompanhamento contínuo de pessoas com doenças em recuperação, reduzindo risco de reinternações e problemas de descontinuidade assistencial.

Palavras-chave:

Atenção básica; Alta hospitalar responsável; saúde

Autores

ADRIANA GOMES VITÓRIO SANTOS, GISELE APARECIDA MARIOTINI ORRIGO, ROSEMEIRE IBANEZ CHALLOUTS