Apresentação/Introdução:

As Metas Internacionais de Segurança do Paciente, preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), orientam a estruturação de processos assistenciais seguros, com foco na redução de erros, eventos adversos e falhas evitáveis. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a organização adequada das informações do paciente constitui elemento central para a garantia da continuidade do cuidado, da comunicação efetiva entre os profissionais e da correta tomada de decisão clínica. A Policlínica Leonil Cre Bortolosso integra a rede de atenção especializada do SUS no município de Osasco e realiza, mensalmente, cerca de 700 Endoscopias Digestivas Altas (EDA). O fluxo assistencial desse serviço envolve múltiplos documentos essenciais à segurança do paciente, como pedido médico, filipeta de agendamento, ficha de consulta de Enfermagem pré-endoscopia e termo de consentimento informado devidamente assinado. Antes da implantação da experiência, observavam-se fragilidades na organização documental, com risco de extravio de informações, troca de documentos entre pacientes — especialmente em casos de homônimos — e atrasos ou falhas no direcionamento do paciente ao médico responsável pelo procedimento. Diante desse cenário, identificou-se a necessidade de reorganizar o fluxo documental por meio de uma estratégia simples e padronizada, alinhada principalmente à Meta 1 — identificação correta do paciente — e à Meta 2 — melhoria da comunicação efetiva, para o fortalecimento da segurança.

Objetivos:

Implantar o uso de pastas transparentes individuais para organização e transporte dos documentos assistenciais dos pacientes submetidos à Endoscopia Digestiva Alta, com o objetivo de reduzir riscos de extravio, troca de informações, erros de identificação e falhas na comunicação entre os profissionais envolvidos no cuidado.

Metologia:

A experiência foi desenvolvida a partir de julho de 2024, no Centro de Diagnóstico da Policlínica Leonil Cre Bortolosso, com participação da equipe de Enfermagem, da responsável técnica da unidade e do Núcleo de Educação Continuada. Após análise do fluxo assistencial e dos riscos relacionados à organização documental, definiu-se a adoção do uso de pastas transparentes individuais para cada paciente submetido à Endoscopia Digestiva Alta. Em cada pasta passaram a ser organizados, de forma padronizada, o pedido médico do exame, a filipeta de agendamento, a ficha de consulta de Enfermagem pré-endoscopia e o termo de consentimento informado devidamente assinado. A pasta acompanha o paciente durante todas as etapas do atendimento, desde o acolhimento inicial na recepção até a finalização do exame, permanecendo separada das demais. A equipe multiprofissional foi orientada quanto à nova rotina por meio de roda de conversa, com abordagem das Metas Internacionais de Segurança do Paciente, especialmente a Meta 1 (identificação correta do paciente) e a Meta 2 (comunicação efetiva). A ação educativa visou alinhar condutas, padronizar o processo e fortalecer a corresponsabilização da equipe na organização segura do cuidado.

Resultados:

Após a implantação do uso das pastas individuais, observou-se melhoria significativa na organização do fluxo assistencial e na segurança do paciente durante a realização das Endoscopias Digestivas Altas. A estratégia reduziu o risco de extravio de documentos, trocas indevidas de informações e confusão entre pacientes, especialmente em situações envolvendo homônimos. A organização documental favoreceu a comunicação entre os profissionais, garantindo que o paciente fosse corretamente direcionado ao médico responsável pelo procedimento e que todas as informações necessárias estivessem disponíveis de forma clara e acessível. Houve maior agilidade no fluxo de atendimento, redução de interrupções e diminuição de retrabalho relacionado à busca ou conferência de documentos. Observou-se maior adesão da equipe aos protocolos assistenciais e fortalecimento da cultura de segurança do paciente, com ampliação da vigilância quanto à identificação correta e à confiabilidade das informações. A roda de conversa contribuiu para a reflexão crítica sobre a importância da organização dos processos como elemento fundamental para a segurança e a qualidade do cuidado.

Conclusões:

A adoção do uso de pastas transparentes individuais para organização documental mostrou-se uma estratégia simples, de baixo custo e altamente efetiva para o fortalecimento das Metas 1 e 2 de Segurança do Paciente em um serviço público de endoscopia. A experiência evidenciou que a organização adequada das informações do paciente é essencial para prevenir erros de identificação, falhas de comunicação e eventos adversos evitáveis. O envolvimento da equipe de Enfermagem, da gestão e da Educação Continuada foi determinante para o sucesso da implantação, destacando a importância da padronização dos processos e da educação em saúde. A iniciativa contribuiu para a melhoria da eficiência do serviço, da segurança assistencial e da qualidade do cuidado prestado no SUS municipal. Dessa forma, a experiência pode servir de referência para outros serviços de saúde que enfrentam desafios semelhantes, reforçando que intervenções simples na organização do trabalho podem gerar impactos significativos e sustentáveis na segurança do paciente.

Palavras-chave:

SEGURANÇA DO PACIENTE, QUALIDADE DO CUIDADO

Autores

YVONE APARECIDA DE SOUZA CAMPOS, FERNANDA PEREIRA TRINDADE DA SILVA, CAMILA ATHAYDE RAIMUNDO