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Introdução e Justificativa: A cultura de segurança no Hospital Municipal Guarapiranga (HMG) é um aspecto fundamental para garantir a qualidade do atendimento e a segurança do paciente. De acordo com a RDC n°. 36/2013, a cultura de segurança é definida como um conjunto de valores e comportamentos que promovem o comprometimento com a gestão da saúde, substituindo a culpa pela oportunidade de aprendizado. No HMG, observamos uma baixa adesão da equipe na abertura de Não Conformidades (NC’s), o que pode ser atribuído à falta de compreensão sobre a importância dessa prática. Para reverter esse cenário, o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) implementou intervenções que visam aumentar a conscientização e a participação da equipe na identificação de NC’s, utilizando-as como ferramentas para promover melhorias e ações corretivas que impactem positivamente na qualidade dos serviços prestados e na segurança do paciente.
Aumentar a adesão da equipe na abertura de Não Conformidades. – Promover a conscientização sobre a responsabilidade compartilhada em relação à segurança do paciente. – Utilizar as NC’s para identificar pontos críticos e entender as causas raízes. – Criar ações preventivas e corretivas que melhorem a qualidade do atendimento e a segurança do paciente
A metodologia adotada incluiu a realização de workshops e treinamentos para sensibilizar a equipe sobre a importância da abertura de NC’s. O NSP, em parceria com outras áreas, desenvolveu um plano de comunicação que destacou casos de sucesso e a relevância das NC’s como instrumentos de aprendizado. Foram implementadas reuniões mensais para discutir as NC’s registradas, analisar as causas raízes e propor ações corretivas. Além disso, um sistema de feedback foi criado para que os colaboradores pudessem acompanhar as melhorias implementadas a partir das NC’s.
Os resultados foram significativos. Em janeiro de 2024, registramos 58 Não Conformidades, enquanto em dezembro de 2023 esse número subiu para 312, representando um aumento de 437%. Essa mudança reflete um aumento na conscientização da equipe sobre a importância da segurança do paciente e a responsabilidade compartilhada. A cultura organizacional se tornou mais colaborativa, e as notificações passaram a ser vistas como oportunidades de aprendizado, resultando em um clima mais saudável e produtivo. A implementação de práticas estruturadas também contribuiu para a diminuição dos eventos adversos e para o aumento da qualidade e credibilidade da instituição.
A experiência demonstrou que a utilização das Não Conformidades como instrumento de melhoria é uma abordagem eficaz para fortalecer a cultura de segurança organizacional. O aumento na abertura de NC’s não apenas melhorou a segurança do paciente, mas também promoveu a excelência no serviço prestado. Assim, entendemos que o aumento das NCs pode contribuir para uma cultura de segurança mais robusta e eficaz, transformando a percepção sobre as NC’s de uma abordagem punitiva para uma oportunidade de aprendizado e melhoria contínua.
Não conformidade, segurança do paciente
RAQUEL FRANCISCA DE MACENA MAURO, MARIA CRISTINA SOUZA SANTOS, FABIANE EVOL CAVALCANTE DE SOUZA, GUSTAVO GUIMARÃES PAIVA, KAMILA TAMARA DE OLIVEIRA SALES