por Stenio Correia Miranda, que integrou a equipe técnica do Departamento de Vigilância em Saúde da SMS de Ribeirão Preto, foi Secretário municipal de Saúde de Ribeirão Preto e ex-presidente do COSEMS/SP

Na passagem do século dezenove para o vinte, o Brasil enfrentava devastadora endemia de Febre Amarela. Ao longo da segunda metade do século estima-se que ela tenha provocado cerca de sessenta mil óbitos, mais de mil por ano. Naquela época o país urbanizava-se, ainda em ritmo lento e pachorrento, e já contava com um grande aglomerado urbano em sua capital, a cidade do Rio de Janeiro, atacada impiedosamente pela doença. Nela concentrava-se o maior número de casos e o maior número de óbitos.

O Rio passou a ser conhecido internacionalmente como “túmulo de estrangeiros” em razão dos casos fatais que vitimaram viajantes que por aqui aportavam. Navios de outras nações passavam temerosos ao largo da antiga capital, sem ancorar.

O Presidente Rodrigues Alves, que governou de 1902 a 1906, nomeou o médico Oswaldo Cruz para responder pela Diretoria Geral de Saúde Pública, repartição precursora do atual Ministério da Saúde. Oswaldo Cruz sucedeu uma geração de médicos de formação ultrapassada que relutava em admitir as evidências trazidas por Pasteur a respeito da importância etiológica dos microrganismos na manifestação e na transmissão de doenças. Apoiado nas evidências científicas mais avançadas da época, e em oposição aos céticos, muitos deles médicos de prestígio acadêmico e social, propôs a eliminação do mosquito, o mesmo Aedes aegypti que ainda hoje nos atormenta, como estratégia para controle da doença. Ainda não se dispunha da vacina, que apenas foi utilizada a partir de 1937. Em dois anos de intenso trabalho (e de feroz e obtusa oposição) as ações levaram ao objetivo pretendido: reduzir a população de mosquitos até vencer a endemia. A Febre Amarela urbana passou a segundo plano no mapa epidemiológico do Rio de Janeiro e do Brasil. A partir de 1942 até os tempos atuais não mais se registraram casos de ciclos urbanos da doença.

Apesar dessa história de sucesso no controle de uma doença grave por seu alto índice de letalidade (metade dos doentes vai a óbito por insuficiência hepática e/ou renal aguda, muitas vezes fulminante), vivemos hoje situação inusitada, de presumido risco de reintrodução do ciclo viral em grandes centros urbanos. Desde dezembro de 2016 há persistente epizootia (casos constatados em primatas silvestres) em áreas periurbanas e manifestação da doença em humanos que habitam ou frequentam essas áreas, com crescente número de óbitos. Ainda não há ciclo urbano da doença, mas sua possibilidade é temida por todos.

A avaliação epidemiológica da ocorrência de epizootias e de incidência da doença em humanos indica claramente uma expansão gradativa das áreas de circulação do vírus e sua aproximação de grandes centros urbanos que, diga-se, estão fartamente infestados pelo Aedes aegypti, um dos vetores do vírus da Febre Amarela. São fatores que oferecem condições para a reintrodução do ciclo viral em ambiente urbano.

Outros fatores, no entanto, dificultam esse prognóstico. Considera-se, por exemplo, que a quantidade de Aedes aegypti existente nas cidades não é suficiente para sustentar o ciclo de transmissão do vírus, sendo curto o período de viremia em seres humanos, quando ocorre a transmissibilidade para o vetor, e dele para pessoas suscetíveis. Além disso, dispõe-se hoje de um poderoso instrumento de barreira à circulação viral, a vacina, de alta eficácia e que estabelece imunidade permanente contra o vírus.

A reemergência da Febre Amarela não é um fenômeno exclusivamente brasileiro. Observa-se quadro muito semelhante, de aumento do território de circulação do vírus e de ocorrência de ciclos urbanos no continente africano, havendo, nos últimos anos, migração da doença da África Ocidental para a Central e Oriental. Admite-se que o novo cenário decorre de fatores ambientais, como o desmatamento e a ocupação urbana de áreas de antiga cobertura florestal, que favorecem a aproximação de animais de vida silvestre às cidades, e o aquecimento global, que interfere com o regime de chuvas e propicia a reprodução em larga escala dos vetores. Acrescentam-se a eles fatores socioeconômicos, como o agravamento dos já acentuados níveis de desigualdade sócio-econômica e obstrução de acesso a meios de subsitência e a serviços essenciais (saúde, educação, saneamento urbano, moradia etc) para segmentos cada vez mais amplos das populações de países latinoamericanos e africanos.

As responsabilidades e a missão do gestor público de saúde são fundamentais para que o desafio proposto pela reemergência da Febre Amarela seja enfrentado, controlado e superado. É necessário que os gestores atuem em quatro grandes frentes, necessariamente articuladas, equilibradas e sincrônicas. São elas:

• Solidária, responsável e estreita articulação interfederativa. A reemergência da Febre Amarela é a típica situação que não pode ser resolvida isoladamente por um único ente federativo. Neste, como em outros campos de ação sanitária, é preciso construir uma estratégia compartilhada entre municípios, estados e União, com desobstrução de eventuais empecilhos de relacionamento entre os entes. Tal construção deve ser iniciada pelas Comissões Intergestores Regionais, consolidada na Comissão Intergestores Bipartite e na Comissão Intergestores Tripartite, com recomendação de que seja pauta permanente em todas as reuniões dessas instâncias até que o desafio seja vencido. Não é admissível que haja divergências entre os representantes das esferas de gestão, que autoridades sanitárias tentem eximir-se de responsabilidades apontando culpas, omissões ou ineficiência em outras áreas da administração. Quando ocorre um óbito por Febre Amarela, e eles estão a ocorrer em grande quantidade, todas as instâncias de gestão são inapelavelmente responsáveis e seus representantes devem ter a humildade para admitir isto. Esta necessária articulação também é justificada, no campo técnico, pelas várias ações de controle, prevenção e diagnóstico que são complementares e que constituem a rede de vigilância das doenças objetos de notificação. Nessa rede, para haver eficiência e eficácia, cada ente federativo tem sua função e suas responsabilidades. No caso da Febre Amarela, como exemplo, ao município cabe o monitoramento de óbitos de primatas não humanos, o atendimento e notificação dos casos suspeitos; ao estado cabe o diagnóstico laboratorial, à União cabe o fornecimento de vacinas; ao estado e à União cabem as pesquisas entomológicas.
• Planejamento, intensificação e ampliação das ações de vigilância epidemiológica e controle do vetor, incluídas as estratégias de vacinação. A busca incessante de evidências de circulação do vírus, por intermédio da avaliação de animais mortos ou doentes, o mapeamento atualizado das áreas afetadas, as ações de controle do vetor e de imunização de suscetíveis são medidas que permitem ao gestor antecipar-se aos fatos, planejar e agir eficientemente na proteção à população e obter a interrupção do ciclo viral e sua expansão territorial. Para isto, é fundamental que essas ações façam parte do trabalho cotidiano dos serviços e que estejam de fato implantadas e não ocorram apenas nas ocasiões de investigação de caso notificados. Uma atividade essencial neste campo é a contínua consolidação de dados das ocorrências, sua análise e interpretação à luz dos conceitos e instrumentos da epidemiologia, para divulgação aos profissionais nas frentes de prevenção e assistência, e para o público em geral. É recomendável a emissão de notas técnicas informativas e de alertas epidemiológicos aos serviços de saúde, bem como ressaltar, com especial destaque, as ações educativas para as pessoas que adentram ou residem em áreas consideradas de risco. Outro aspecto não menos essencial refere-se ao planejamento e execução de medidas de imunização, o que envolve definição da população alvo, análise criteriosa da cobertura vacinal, a previsão de doses, a provisão de materiais, insumos e recursos humanos necessários para garantir a cobertura pretendida. Cumpre à Vigilância estar em constante e mútua cooperação com os serviços de controle do vetor e os de assistência aos doentes, sendo necessariamente permanente o intercâmbio de informações e a análise conjunta da situação.
• Organização dos serviços de assistência para obtenção de diagnóstico precoce, instituição de medidas de suporte clínico às pessoas que desenvolverem a doença, disponibilidade de leitos hospitalares em enfermarias comuns, unidades de tratamento semi-intensivo e intensivo e desenvolvimento de capacidade para respostas de elevada complexidade, como transplante hepático para os casos de falência hepática aguda. A organização da assistência envolve logística complexa, da qual devem participar todas as instâncias de gestão (União, estado, municípios) e que inclui desde a capacitação de profissionais designados para a assistência, a instrução de toda a rede assistencial a respeito dos sinais indicativos da hipótese diagnóstica de Febre Amarela, e do diagnóstico diferencial, até o planejamento, aquisição e estocagem de medicamentos, de insumos (seringas, agulhas, equipos de soro etc), pela oferta de exames laboratoriais em quantidade e diversidade exigidas para atendimento adequado, passando pela elaboração de protocolos operacionais para diagnóstico e tratamento e pelo dimensionamento da estrutura hospitalar para recebimento dos casos mais complicados. Envolve também mobilização de recursos financeiros para atendimento da condição de excepcionalidade, que devem ser compartilhados entre os três entes federativos. E todo esse esforço, reitere-se, deve articular-se e desenvolver-se cooperativamente com as ações de vigilância em saúde e controle do vetor.
• Por último, e da maior importância, é preciso definir eficiente e abrangente estratégia de   comunicação que inclua:

(a) o público interno dos serviços públicos de saúde, gestores e profissionais que participam diretamente das ações de prevenção, controle e assistência;

(b) público externo específico, constituído pelos profissionais de saúde em geral, atuantes no campo público, privado ou suplementar, que podem desempenhar função de alta relevância em transmitir as informações produzidas pelas autoridades sanitárias;

(c) o público externo em geral, que tem o direito à informação completa e objetiva, para correta compreensão dos fatos e adoção de medidas pessoais e coletivas de prevenção da doença e evitação de situações de risco.

Exemplos singelos dos efeitos deletérios das deficiências de comunicação são:

• O desconhecimento sobre a necessidade de receber a vacina caso haja deslocamento de uma área considerada livre da Febre Amarela, e, portanto, para a qual não está prevista a imunização de rotina, para áreas de risco representado pela circulação do vírus. Várias das pessoas que adoeceram e morreram estavam nessa situação, evitável com boa comunicação ao público;
• A busca frenética por vacinas em unidades de saúde, sem atenção para as indicações e, principalmente, as contra indicações da aplicação da vacina;
• A tentativa de pessoas que, já sendo imunizadas, procuram unidades de saúde para receber uma segunda ou terceira dose, movidas pela ansiedade, pelo medo em adoecer, pela desinformação;
• A aplicação do imunobiológico em pessoas com contraindicação para recebê-lo, causando complicações clínicas e até óbitos em quem estava previamente são.

Para uma comunicação eficiente, a informação deve receber tratamento adequado em sua produção, em sua distribuição, em sua circulação e no consumo por quem vai utilizá-la. De nada adianta produzir informação de qualidade se seu destinatário não a recebe, ou não se dá conta de que ela lhe diz respeito.

É fundamental instituir uma central de comunicação responsável por coligir os dados e mensagens consideradas significativas e oportunas e por sua distribuição para outros centros regionais e locais de comunicação. É necessário que haja uma fala única, tanto pela União quanto pelo estado e pelos municípios, para que não ocorram conflitos de informações, que provocam desorientação da população e descrédito da autoridade sanitária.

O Oswaldo Cruz do século vinte e um não será um jovem médico convicto de seus objetivos e rigoroso em seus métodos científicos. Será um coletivo de gestores, profissionais, trabalhadores da saúde e cidadãos, que também devem compreender que o modo de viver em sociedade, a sua relação com a natureza, são fatores determinantes na exposição ao risco de moléstias transmitidas por vetores, e assim não permitir que a Febre Amarela volte a nos ameaçar.

Vivemos hoje uma situação de risco, mas longínqua de qualquer descontrole ou da iminência de epidemias urbanas. No entanto, a perda de uma única vida por doença que estava controlada e para a qual se dispõe de vacina altamente eficaz, representa uma derrota para todos nós, autoridades sanitárias, profissionais de saúde, brasileiros em geral. Tais óbitos são inaceitáveis e devemos organizar nossos serviços, unir nossas forças e capacidades para trabalhar com uma única meta: NENHUM ÓBITO POR FEBRE AMARELA!

Agradecimento:  à enfermeira Dra. Luzia Márcia Romanholi Passos, Diretora do Departamento de Vigilância em Saúde da SMS de Ribeirão Preto, pela gentileza da leitura do texto a apresentação de valiosas sugestões de natureza técnica e de redação.