O portal do COSEMS/SP entrevistou a coordenadora da Coordenadoria das Regiões de Saúde (CRS) da Secretaria de Estado da Saúde (SES/SP), Marcia Bevilacqua, quanto a aspectos relacionados à regionalização do estado de São Paulo. Confira!

1 – Quais estratégias a SES/SP pretende adotar para iniciar o processo da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS) no estado?

O processo da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS) é essencialmente bipartite, embora coordenado pelo estado. As estratégias devem ser propostas e desenvolvidas conjuntamente entre Estado e municípios. Foi constituído um Grupo de Trabalho Bipartite de Gestão Regional (Deliberação CIB nº 52, de 29 de maio de 2018), cujo objetivo é viabilizar o Planejamento Regional Integrado (PRI) regulamentado pela Resolução CIT nº 37, de 22 de março de 2018, do qual a PGASS faz parte. O PRI é coordenado pelo estado em articulação com os municípios e participação da União, a partir da configuração das regiões de saúde e macro regiões definidas pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB).

O conceito de planejamento regional integrado não é novidade para os gestores. A Norma Operacional Básica de 1996 – NOB 96 – já enfatizava a necessidade de concentrar esforços num território com gestão compartilhada entre estados e municípios. As normativas vigentes, Decreto n° 7.508, de 2011, e Resolução CIT n° 1, de 2011, definem a Região de Saúde como o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamento de Municípios limítrofes, delimitados a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

No estado de São Paulo as regiões de saúde foram definidas em 2007, à luz do Pacto pela Saúde, Portarias MS/GM 399 e 699/2006, sofrendo pequenos ajustes, sendo atualmente 63 regiões às quais correspondem as Comissões Intergestores Regionais – CIR – que são as instâncias de pactuação e deliberação entre os gestores do território (a configuração atual da regionalização no estado está presente na Deliberação CIB São Paulo nº 11 de 2016).

Foram definidas também as Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (Deliberação CIB SP nº 36 de 2011) que correspondem a um arranjo com vistas a maior complexidade assistencial, cuja governança seriam os CG Redes, constituídos por representação dos gestores municipais indicados nas CIR e representantes da gestão estadual (Departamentos Regionais de Saúde – DRS – compreendidos na RRAS).

Este arranjo foi ratificado pela Deliberação CIB nº 63, de 25 de junho de 2018, em atendimento ao artigo 4º da resolução CIT nº 37 que estabeleceu o prazo de 90 dias a partir de sua publicação para definição dos territórios que comporiam as macrorregiões bem como do cronograma de trabalho para a constituição do PRI. Importante destacar que as normativas anteriores à CIT 37 não mencionavam macro regiões, que são mais resolutivas do ponto de vista da integralidade da assistência. O estado de São Paulo foi pioneiro ao criar as RRAS em 2011.

Outro ponto a ser considerado no planejamento regional refere-se ao mínimo de ações e serviços que deve conter uma região:

• Atenção básica;
• Urgência e emergência;
• Atenção psicossocial;
• Atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e
• Vigilância à saúde.

O desenvolvimento do PRI pode levar à revisão dos territórios atualmente constituídos, conforme previsto na própria Resolução CIT 37.

A Resolução CIT nº 37 estabelece que:

“O produto desse processo de planejamento é o Plano Regional, conforme disposto na LC nº 141/2012, e deve expressar:

1. a) A identificação do espaço regional ampliado (macrorregiões);
2. b) A identificação da situação de saúde no território, das necessidades de saúde da população e da capacidade instalada;
3. c) As prioridades sanitárias e respectivas diretrizes, objetivos, metas, indicadores e prazos de execução (aqui está incluída a pactuação anual interfederativa de indicadores – SISPACTO);
4. d) As responsabilidades dos entes federados no espaço regional (que dialoga com os planos de saúde e programações anuais dos três entes federados);
5. e) A organização dos pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde para garantir a integralidade da atenção à saúde para a população do espaço regional;
6. f) A programação geral das ações e serviços de saúde (PGASS); e,
7. g) A identificação dos vazios assistenciais e eventual sobreposição de serviços orientando a alocação dos recursos de investimento e custeio da União, estados, municípios, bem como de emendas parlamentares”.

No estado de São Paulo o GT CIB definiu as regiões de saúde como os territórios para o desenvolvimento do planejamento regional integrado, que contribuirá para o alinhamento do conjunto de processos relacionados à harmonização das políticas de saúde, que estão expressos nos instrumentos de planejamento dos entes federados que compõem os territórios, com destaque para os planos de saúde e respectivas programações anuais.

Em texto publicado pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde – SAS Departamento de Regulação Avaliação e Controle de Sistemas – DRAC Coordenação Geral de Planejamento e Programação das Ações de Saúde – CGPAS que discorre sobre a PGASS, a partir da Portaria Ministerial n.2.135, de 25 de setembro de 2013, define-se a PGASS “como instrumento de fortalecimento da governança regional, na medida em que se propõe a sistematizar os pactos entre os gestores das três esferas de governo, privilegiando este espaço como locus de negociação e estruturação da rede de atenção à saúde, integrando os serviços e os recursos disponíveis. Assim, a PGASS enfatiza também o papel organizativo da rede de atenção, uma vez que a metodologia proposta incorpora ferramentas de apoio à reorganização dos serviços de saúde, partindo de estimativas de necessidades em saúde, que apontam para investimentos, antes de promover a alocação dos recursos de custeio, invertendo a lógica hegemônica que privilegia meramente a distribuição do recurso financeiro.

O modelo da PGASS assume como princípio a orientação para as necessidades de saúde da população. Como consequência, os critérios e parâmetros que refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de serviços dos sistemas de saúde municipais e regionais, principalmente no caso brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos diversos serviços públicos, inclusive de saúde. Dois tipos de restrições se colocam para o alcance dos patamares de oferta de serviços indicados pelos parâmetros: a capacidade de expansão e as limitações de financiamento dos serviços. Os sistemas de saúde têm uma capacidade limitada de expansão, mesmo em contextos de disponibilidade de recursos financeiros. Assim, entre a intenção de se expandir a oferta de serviços e a efetiva realização desse propósito reside um considerável intervalo temporal.

Usando uma terminologia da economia, uma relativamente baixa elasticidade de oferta. Para outros serviços de saúde a elasticidade de oferta é alta, como é o caso da expansão de oferta de exames laboratoriais. Isso porque os dispositivos tecnológicos disponíveis, abundantes no mercado, permitem uma expansão acelerada do número de exames, em curtos intervalos de tempo, ou seja, uma alta elasticidade de oferta. No caso da programação, portanto, a expansão dos serviços, quando necessária para alcançar o patamar de oferta sugerido pelos parâmetros, deverá ser feita de forma gradual, de acordo com as capacidades específicas de mobilização dos recursos necessários”.

A Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde consiste em um “processo de negociação e pactuação entre os gestores, em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional, partindo da realidade municipal. Possui articulação com a Programação Anual de Saúde (PAS) de cada ente presente na região, dando visibilidade aos objetivos e metas estabelecidos no processo de planejamento regional integrado, bem como os fluxos de referência para sua execução. Abrange as ações de promoção e assistência à saúde, de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) e de assistência farmacêutica. Como resultado desse amplo processo de discussão e identificação de necessidades é possível a priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde”.

A PGASS é desencadeada no processo do PRI devendo subsidiar a regulação, controle, avaliação e auditoria e contribuir para a organização e operacionalização da Rede de Atenção à Saúde nos territórios.

O Ministério da Saúde propõe do ponto de vista metodológico, que a  PGASS seja subdivida em quatro etapas: a) Etapa I – Harmonização das diretrizes, objetivos e metas dos Planos de Saúde, dos três entes federados, no âmbito regional; b) Etapa II – Modelagem da Rede de Atenção à Saúde e Mapa de Investimentos oferta e necessidade de investimento ; c) Etapa III – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, com explicitação dos pactos de gestão; d) Etapa IV – Programação por estabelecimento de saúde.

O GT CIB de Gestão Regional que coordena o PRI neste estado vem se reunindo regularmente, estando previstos para novembro os seguintes passos:

• finalização e validação de documento norteador contendo os princípios, conceitos e formas de operacionalização do PRI, do qual a PGASS faz parte;
• realização nos dias 26 e 27 de novembro de Oficina de Trabalho com o Ministério da Saúde (MS) para avaliação conhecimento e avaliação do sistema informatizado desenvolvido pelo MS; e,
• Cronograma de trabalho para 2019.

 2 – Considerando o calendário eleitoral, o será possível dar andamento ainda este ano e qual o planejamento para 2019?

A CIB/SP ponderou o contexto eleitoral e referendou a atual configuração das regiões de saúde e RRAS – Redes Regionais de Atenção à Saúde, considerando as últimas como macro regiões, o que foi ratificado pela Deliberação CIB nº 63, de 25 de junho de 2018, em atendimento ao artigo 4º da resolução CIT nº 37, que estabeleceu o prazo de 90 dias a partir de sua publicação para definição dos territórios que comporiam as macrorregiões bem como do cronograma de trabalho para a constituição do PRI. Constituiu também o Grupo de Trabalho Bipartite de Gestão Regional para a coordenação do processo. (Deliberação CIB nº 52, de 29 de maio de 2018), conforme já citado na questão anterior.

Entendeu-se que eventuais mudanças nesta configuração poderão ocorrer durante o processo de construção do PRI e não a priori.

Também conforme já citado, o GT CIB vem se reunindo regularmente e terá realizado em novembro uma oficina com o Ministério da Saúde sobre a PGASS, finalizado o documento norteador e definido o cronograma de trabalho para 2019, lembrando que, em 2019, a SES SP deve realizar Conferência Estadual de Saúde em junho e elaborar o Plano Estadual de Saúde e Plano Plurianual (PPA), portanto, faz todo o sentido que o PRI seja desencadeado em 2019, aproveitando-se 2018 para organização do processo de trabalho.