Monitoramento e qualificação do Cuidado à gestante na AB nos municípios da Região de Saúde de Itapeva

Por Nielse Cristina de Melo Fattori, apoiadora do COSEMS/SP

O primeiro problema selecionado pelos atores do território Oficinas de Regionalização no estado de São Paulo, pelos 15 municipios da Região de Saúde (RS) de Itapeva, foi o alto índice de Mortalidade Materno/Infantil.

Essa RS apresenta indicador de Mortalidade Infantil (MI) acima das outras Regiões que compõem a Rede Regional de Atenção à Saúde Sorocaba (RRAS 08), consequentemente também do estado. O indicador de MI tem variação de um ano para outro, oscilando de 14,21/1000 nascido vivos (nv) em 2018; 16,21/1000nv em 2019; 10,7/1000nv em 2020, 16,01/1000nv em 2021; 11,92/1000nv em 2022 e 12,10/1000nv em 2023.

A Mortalidade Materna (MM) também está acima, tanto da RRAS 08 como do estado. Apresenta grande variação entre os anos, em 2028 foi de 144,5/1000nv; 2019 foi de 48,3/1000nv; 2020 de 53,5/1000nv; 2021 de 325,6/1000nv; 2022 de 87/1000nv e em 2023 112,6/1000nv.

O início das discussões contou com a participação dos diferentes atores do território: gestores e equipes municipais, prestadores e representantes regionais da SES/SP e Apoiadora do COSEMS/SP, que mediou a discussão, reflexão e identificação dos “nós críticos” na Atenção Básica (AB). Os principais “nós” encontrados foram: alta rotatividade dos profissionais; falta de capacitação das equipes técnicas; não revisão dos protocolos para acompanhamento das gestantes e do recém-nascido (RN); falta de preparo das equipes de AB para o acompanhamento da alta responsável do binômio puérpera/RN.

Diante desse cenário e após cinco meses de discussão, com a apoiadora contribuindo com informações, subsidiando tecnicamente e problematizando os “nós” junto ao grupo, contribuiu para que o mesmo construísse propostas para os munícipios e Regiões de Saúde, com vistas a diminuir os dois indicadores, MM e MI, de modo que ficassem mais próximos ao indicador estadual.

Uma primeira proposta foi se apropriarem das principais causas de óbito infantil analisadas pelo Comitê de Mortalidade Infantil, tanto municipal como regional. Após análise e discussões sobre os óbitos, chegou – se à conclusão de que, se no pré-natal, as gestantes tivessem recebido tratamento eficiente e eficaz em relação à Infecção do Trato Urinário (ITU), a maioria dos óbitos poderiam ter sido evitados.

Para dar o “ponta pé” inicial para mudança deste cenário, a proposta foi que cada gestor/coordenador da AB municipal chamasse reuniões mensais, desencadeando um processo de Educação Permanente – EP com as equipes da AB.

Na primeira reunião seriam selecionados três prontuários de pré-natal em gestante com ITU e realizada a discussão dos casos com as equipes.

Estas últimas deveriam analisar e responder as seguintes questões: O diagnóstico foi em tempo oportuno? O tratamento foi adequado? Qual a proposta terapêutica utilizada? Houve ou não recidiva da infecção? Em caso de recidiva, qual a proposta terapêutica utilizada? Qual o tempo de demora do resultado do exame de urina? Foi solicitado antibiograma e quanto tempo foi disponibilizado o resultado? A equipe utilizou teste rápido de proteinúria? O objetivo era que, a partir das discussões e reflexões, as equipes verificassem se o protocolo de acompanhamento de pré-natal estava sendo seguido pelas equipes de AB.

Após a realização destas reuniões, os “achados” foram compartilhados e discutidos com o grupo da Regionalização.

Dentre os municípios que já iniciaram essa ação de monitoramento, 04 entre os 15 municipios que compõem essa Região, mesmo a amostra sendo pequena, pode-se inferir que 30% das gestantes apresentaram ITU, sendo que somente 07% procuraram o Serviço de Saúde no primeiro trimestre de gestação.

Deste universo, somente 10% tiveram tratamento adequado e desfecho satisfatório (sem recidiva) e 30%, mesmo em tratamento, apresentaram recidiva da infecção e sem proposta terapêutica adequada. O restante, 60% das gestantes, ficaram sem tratamento e observou-se nesse corte, que os resultados não foram obtidos em tempo oportuno, isto porque os profissionais não se atentaram ao resultado do exame, outros ficaram perdidos na Unidade Básica e ainda houve prontuários que não permitiram uma análise detalhada, pois não estavam devidamente preenchidos. Observou-se ainda que, entre os 30% de gestantes com ITU,

Essas ações de monitoramento realizadas pelos municípios já estão promovendo mudanças relevantes e impactando no Cuidado e acompanhamento às gestantes:

• Gestor municipal atribuindo ao responsável pela AB reuniões sistemáticas com as equipes, para avaliação de prontuários de gestantes e discussão de casos e a partir das necessidades e da percepção dos pontos de fragilidade no atendimento, promover processos de capacitação e de EP.
• Proposta de revisão, alinhamento e unificação de protocolo de atendimento de pré-natal pelos municípios na Região, já que alguns municípios seguem o protocolo do Ministério da Saúde – MS, outros seguem da Secretaria Estadual da Saúde -SES/SP e poucos têm um protocolo próprio.
• Pleito para que seja ampliado a oferta de vagas e exames (eco fetal e US morfológico) para gestantes de alto risco no Ambulatório Médico de Especialidades – AME, referência para 14 municípios.
• Realização de capacitação das equipes de AB para o acompanhamento das gestantes com ITU, focando em propostas terapêuticas qualificadas e eficazes.
• Monitorar os serviços de apoio diagnostico laboratorial, seguindo os padrões de eficiência e eficácia definidos como padrão aceitável pela VISA.

Considerando o envolvimento das equipes e as mudanças que qualificaram o atendimento à gestante até o momento, os gestores e técnicos municipais que compõem essa Região de Saúde, definiram e homologaram na Comissão Intergestores Regionais – CIR que as ações de monitoramento serão continuas.

Entendem ainda, que no primeiro ano desse monitoramento será possível observar a evolução dos acompanhamentos das gestantes e que a ITU poderá deixar de ser um fator de morte infantil e materna nessa Região.